Patientenverfügungen, Patientenwille und Therapieziele in der Intensivmedizin

Anlässlich der 51. gemeinsamen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) und der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin & Notfallmedizin (ÖGIAIN) in Berlin wurde die Thematik der Durchsetzung des Patientenwillen in der intensivtherapeutischen Behandlung thematisiert. Zu den Themen Patientenverfügung, Patientenwille und Therapieziele in der Intensivmedizin stellte Professor Dr. med. Uwe Janssens, Generalsekretär der DGIIN, Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und Chefarzt an der Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin am St.-Antonius-Hospital Eschweiler, seine Kernaussagen vor.

Kernaussage: Das Sterben auf der Intensivstation ist häufig, in der Regel nicht unerwartet, muss zwingend unsere Beachtung finden und ist elementarer Bestandteil der Behandlungsqualität.

Im Jahre 2016 verstarben in Deutschland 910.900 Patienten, davon 419.400 im Krankenhaus, das sind 46% aller Todesfälle. Auf den Intensivstationen wurden im Jahre 2016 2,1 Millionen Patienten behandelt, von denen etwa 104.850 Patienten verstarben. Das sind 25% aller Krankenhaus-Behandlungsfälle und 13% aller Todesfälle in Deutschland. Die Sterberate auf Intensivstationen weißt hier in Abhängigkeit der Schweregrade der Intensivbehandlung erhebliche Unterschiede auf. In mehr als 70 Prozent der Fälle geht dem Tod eines Intensivpatienten ein Behandlungsverzicht oder eine Therapielimitierung voraus.

Kernaussage: Der Anteil älterer Patienten nimmt dramatisch zu – auch in der Intensivmedizin. Damit nehmen auch ethische Probleme und Fragestellungen deutlich zu.

Der Anteil alter und ältester Patienten in der Bevölkerung und damit naturgemäß auch im Krankenhaus und auf Intensivstationen nimmt stetig zu und wird weiter überproportional zunehmend. Im Jahr 2050 werden in Deutschland 9,9 Millionen Menschen über 80 Jahre alt sein, im Jahr 2060 wird nahezu jede dritte Person über 60 Jahre alt sein. Internationale Studien zeigen, dass der Anteil der über 80-jährigen Patienten auf Intensivstationen mittlerweile bei circa 15 Prozent liegt. Gleichzeitig nimmt der Anteil der chronischen Begleiterkrankungen und vor allem der Anteil der relevanten chronischen Organfunktionseinschränkungen gerade bei älteren Patienten deutlich zu und bestimmt im Wesentlichen den Verlauf und auch das Ergebnis einer akuten, schweren Erkrankung.

Kernaussage: Die ärztliche Indikation und der Patientenwille sind die Voraussetzung für alle Entscheidungen im Behandlungsverlauf eines Intensivpatienten.

Entscheidungen, die auf einer Intensivstation am Lebensende getroffen werden, sind in der Regel sehr komplexe Diskussionen vorgeschaltet, die dem Intensivmediziner neben medizinischem Sachverstand auch juristische Kenntnisse abverlangen und eine hohe soziale Kompetenz und Kommunikationsfähigkeit erfordern. Dabei spielt die Medizinethik eine zentrale Rolle: Das Wohlergehen der Patienten, das Verbot zu schaden („Primum non nocere“) und das Recht auf Selbstbestimmung (Prinzip der Autonomie) sind elementare Bestandteile einer ethisch ausgerichteten Entscheidungsfindung. 

Wenn der Patient seinen Willen nicht artikulieren kann, beispielsweise unter Beatmung, kann eine Patientenverfügung Klarheit schaffen.

BIldquelle: Nolundi Rawana, LindePR health 17539 25259, CC BY-SA 3.0

Im Zentrum aller ärztlichen Bemühungen um eine optimale Therapie schwerkranker Patienten, bei der Behandlung von Patienten mit palliativem Therapieansatz oder in der Betreuung von Patienten am Lebensende stehen die medizinische Indikation und der Patientenwille. Erfüllt die jeweils geprüfte Behandlungsmaßnahme beide Voraussetzungen, muss die Behandlung eingeleitet oder fortgeführt werden. Liegt eine der beiden Voraussetzungen nicht vor, sind die Therapiezieländerung und Begrenzung der Therapie nicht nur erlaubt, sondern sogar geboten. Welches Therapieziel wird mit der zur Diskussion stehenden Maßnahme angestrebt? Ist das angestrebte Therapieziel durch diese Maßnahme mit einer realistischen Wahrscheinlichkeit zu erreichen? Jede medizinische Maßnahme muss zunächst einem vernünftigen Therapieziel dienen. Beispiele für allgemein akzeptierte Therapieziele sind Heilung, Lebensverlängerung, Rehabilitation oder Erhaltung der Lebensqualität. Eine Indikation kann nur gestellt werden, wenn zuvor ein Therapieziel definiert wurde.

Kernaussage: Die Patientenverfügung ist ein wichtiges Instrument zur Vorausverfügung des Patientenwillens, aber häufig nicht auf die entsprechende intensivmedizinische Situation anzuwenden.

In der Intensivmedizin werden häufig Patienten behandelt, die aufgrund ihrer schweren Erkrankung nicht oder nur unzureichend ihre Einwilligung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erteilen können. Dieses gilt insbesondere für den beatmeten Patienten. So stellt sich die Frage, welche Bedeutung in dieser Situation dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten zukommt. Dieses Recht geht nicht – wie viele vermuten – auf den Arzt oder die Angehörigen über, sondern es bleibt bei dem Primat des Patientenwillens. Folgende Szenarien bei der Beurteilung des Patientenwillens sind denkbar:

1. Der einwilligungsfähige Patient,
2. Der aktuell nicht einwilligungsfähige Patient mit Patientenverfügung,
3. Der aktuell nicht einwilligungsfähige Patient ohne beziehungsweise ohne wirksame Patientenverfügung mit juristischem Stellvertreter,
4. Der aktuell nicht einwilligungsfähige Patient ohne beziehungsweise ohne wirksame Patientenverfügung und ohne juristischen Stellvertreter.

Eine Patientenverfügung gilt hinsichtlich ihrer Reichweite unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Patienten. Es bestehen allerdings Probleme mit den Gültigkeitsvoraussetzungen der Patientenverfügungen, die häufig nicht genau ausformuliert sind und sich nicht auf die aktuelle Situation beziehen. Bei vorgedruckten Formularen besteht zu Recht die Sorge, dass das bloße Ankreuzen nicht unbedingt klärt, welche Konsequenzen eine spezielle Verfügung nach sich ziehen kann. Hierfür bedarf es mehr als nur eines aus dem Internet heruntergeladenen Dokuments. Tatsächlich ist es kaum möglich, einem Patienten alle mit einer Intensivmedizin verbundenen Eventualitäten und Nebenwirkungen im Detail so zu erklären, dass er die Konsequenzen eines Handelns, aber auch eines Nicht-Handelns versteht. Neben dem vorausverfügten Patientenwillen spielen natürlich mündlich geäußerte Behandlungswünsche und der zu ermittelnde mutmaßliche Patientenwille eine zentrale Rolle. Wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist, keine wirksame Patientenverfügung vorliegt und kein Stellvertreter (Bevollmächtigter oder Betreuer) bekannt ist, muss umgehend eine Betreuung beantragt werden.

Kernaussage: Besteht keine ärztliche Indikation (mehr) und richtet sich der Patientenwille gegen eine Behandlungsmaßnahme, ist eine Therapiezieländerung zwingend geboten. Palliativmedizinische Maßnahmentreten dann in den Vordergrund.

In folgenden Situationen muss bei (beatmeten) Intensivpatienten die Indikation zur Therapiezieländerung zeitnah überprüft werden:

1. Der Patient befindet sich im unmittelbaren Sterbeprozess.
2. Nach ärztlicher Erkenntnis wird der Patient in absehbarer Zeit sterben.
3. Der Patient oder sein Stellvertreter wünscht eine Therapiezieländerung.
4. Es haben sich relevante medizinische Veränderungen ergeben, die eine Therapiezieländerung erforderlich machen.

Bei fehlender Indikation zur Beatmungstherapie eines multimorbiden Patienten führt die Fortsetzung der Intervention beispielsweise zur unnötigen Verlängerung des Leidens und ist daher nicht mehr gerechtfertigt und sinnlos (im Englischen „futile“). Daher muss im Rahmen von Behandlungsprozessen immer wieder die Frage nach dem Sinn der Behandlung gestellt werden. Dies bezieht sich auf den Sinn eines Therapieziels und die davon abhängenden diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Maßnahmen. Die Behauptung, dass eine Maßnahme sinnvoll sei, enthält sowohl eine Bewertung ihrer Zweckrationalität (es ist fachlich sinnvoll) als auch ihrer Wertrationalität (es ist menschlich angemessen).

Bei einem (beatmeten) Patienten, bei dem keine medizinische Indikation für diese Intervention mehr besteht und/oder der Patientenwille die Beatmung in der konkreten Situation ausschließt, sollte eine Therapiebegrenzung beziehungsweise der Therapierückzug im Sinne der Therapiezieländerung erfolgen. Das Verlassen der kurativen Zielsetzung führt zwingend zu einer Überprüfung sämtlicher diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen. Therapiebegrenzung bedeutet, eine grundsätzlich mögliche Therapie mit lebensverlängernder Wirkung bewusst nicht durchzuführen. Unter Therapiebegrenzung können folgende Maßnahmen fallen:

1. der Verzicht auf zusätzliche kurative Maßnahmen,
2. der Verzicht auf Ausweitung bestehender kurativer Maßnahmen,
3. die Reduktion bestehender kurativer Maßnahmen,
4. das Absetzen (abruptes Beenden) bestehender kurativer Maßnahmen.

Bei der Therapiezieländerung verschiebt sich die Behandlungsstrategie von den bisherigen Maßnahmen zum Lebenserhalt hin zur Linderung von belastenden Symptomen wie Schmerz, Atemnot, Mundtrockenheit et cetera, um dem Patienten ein weitestgehend beschwerdefreies, aber auch würdiges Sterben zu ermöglichen. Der Einsatz intensivmedizinischer Verfahren muss besonders kritisch hinterfragt werden, um Patienten nicht der Gefahr der Übertherapie am Lebensende auszusetzen. Daher müssen spätestens zu diesem Zeitpunkt Aspekte der Palliativmedizin in die Intensivmedizin integriert werden. Es handelt sich dabei um eine Weiterführung der für den Patienten optimalen Behandlung mit geändertem Therapieziel.

16.07.2019

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