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Tomosynthese macht Tempo
Ist die digitale Brust-Tomosynthese die Mammographie der Zukunft? Dass eine 3D-Bildgebung die Sensitivität und Spezifität in der Brustkrebsdiagnostik verbessert, daran besteht kein Zweifel. Doch bringt „Mehr sehen“ auch einen Mehrwert? Dr. Karin Hellerhoff, Chefärztin der Abteilung für Diagnostische Radiologie am Rotkreuzklinikum München, berichtet auf dem diesjährigen Bayerischen Röntgenkongress über den aktuellen Stand der Forschung.
Schon jetzt, etwa zehn Jahre nach der klinischen Einführung der Tomosynthese, verfügen nahezu alle modernen Brustzentren über das innovative Tool. Technisch stellt die Implementierung keine große Hürde dar, da die Tomosynthese als Schichtuntersuchung der Brust über einem definierten Winkelbereich mit dem gleichen Detektor und der gleichen Röntgenröhre erstellt wird wie die herkömmliche digitale Mammographie. „Im Gegensatz dazu kann es in der Zwei-Ebenen-Mammographie zu Überlagerungeffekten des Drüsenparenchyms kommen, die dazu führen, dass Läsionen entweder übersehen oder vorgetäuscht werden. Bisherige Erkenntnisse legen deshalb nahe, dass die Tomosynthese insbesondere bei dichtem Brustgewebe die Diagnostik verbessert“, erklärt Frau Dr. Hellerhoff. Zurzeit darf die Tomosynthese im Rahmen des Mammographie-Screening-Programms jedoch nur im Assessment eingesetzt werden, um einen auffälligen Befund abzuklären. Ähnliches gilt für die kurative Behandlungssituation, in der die Tomosynthese momentan ebenfalls lediglich als Zusatzmethode zugelassen ist. Die Zwei-Ebenen-Mammographie bleibt weiterhin die primäre Untersuchungsmethode für die Früherkennung von Brustkrebs. Trotz vielversprechender Erfahrungen aus der Klinik, liegt für viele Fragen um den diagnostischen Nutzen der Tomosynthese bisher keine Evidenz vor.
Eine Metaanalyse von Marinovich et al. [J Natl Cancer Inst (2018) 110(9)] wertete nun Daten aus siebzehn Studien aus, die den Stellenwert der Tomosynthese im Mammographie-Screening untersuchten. Die gepoolte Gesamtauswertung ergab, dass eine Kombination aus Mammographie und Tomosynthese die Detektionsrate um 1,6 auf 1000 Untersuchungen steigern und die Rückrufrate um -2,2<<% senken konnte. „Wenn man sich die Zahlen genauer anschaut, erkennt man allerdings erhebliche Länderunterschiede“, betont die Münchner Chefärztin. „In Europa, wo das Screening alle zwei Jahre durchgeführt wird, stieg die Detektionsrate signifikant um 2,4 auf 1000 Untersuchungen. In den USA dagegen, wo das Screening jährlich stattfindet, nur um 1,1. Das bedeutet, die Tomosynthese verbessert die Diagnosehäufigkeit vor allem in Ländern, in denen Vorsorgeuntersuchungen im Zwei-Jahres-Intervall ablaufen.“
Auch bei den Rückrufraten taten sich Differenzen auf. So stieg die Quote in der EU unter Einbeziehung der Tomosynthese um +0,5 % leicht an, während sie in denUSA um-2,9 % sank. Auch dafür gibt es eine Erklärung, so Hellerhoff: „Die Rückrufrate in den Vereinigten Staaten liegt insgesamt deutlich höher als die europäischer Sceeningprogramme, sodass die Methode hier offensichtlich die Spezifität deutlicher erhöht.“
Und wie kann es sein, dass die Rückrufrate hierzulande sogar gestiegen ist? „Das ist der Eingewöhnungseffekt. Wenn Sie eine hochstandardisierte Untersuchung durch eine neue Methode ersetzen, wird der Befunder erst einmal unsicherer. Deshalb betrachtet man das 3D-Tomosynthese-Bild auch nie für sich allein, sondern immer zusammen mit dem gewohnten 2D-Mammogramm. Eine Doppeluntersuchung ist dafür nicht notwendig. Die Hersteller haben bereits reagiert und Algorithmen entwickelt, die aus einer Tomosynthese eine synthetische Mammographie errechnen können. Eine zu hohe Strahlenexposition ist damit schonmal kein Argument mehr, das gegen die Tomosynthese spricht.“
Was weiterhin fehlt, um das Verfahren weitervoranzutreiben sind Langzeitergebnisse. Die in bisherigen Studien erhobenen Daten beziehen sich hauptsächlich auf Prävalenzrunden, in denen die Detektionsrate von Karzinomen zum einen erwartungsgemäß höher als in Folgerunden liegt und zum anderen die Rate der Intervallkarzinome als Beobachtungsgröße bisher nicht untersucht wurde. „Wenn man die Mortalitätssenkung als Zielgröße des Screenings betrachtet, dann ist es natürlich von entscheidender Bedeutung, ob die Tomosynthese die Rate der Intervallkarzinome, die im Zeitraum zwischen zwei Vorsorgeuntersuchungen klinisch apparent werden, senken kann. Denn diese später diagnostizierten oder schnell wachsenden Tumoren haben eine schlechtere Prognose.“
Prof. Dr. Per Skaane, Leiter des Mammographie-Screenings in Norwegen, der in der Vergangenheit bereits zahlreiche Studien zur Tomosynthese auf den Weg gebracht hat, arbeitet nun an einer Langzeitstudie, die klären soll, ob die Tomosynthese die Anzahl der Intervallkarzinome tatsächlich senkt und damit Leben rettet. Dabei ist zu beachten, dass die aus der norwegischen Studie gewonnenen Daten sich weiterhin auf Doppeluntersuchungen, also Tomosynthese plus 2D-Mammographie, beziehen. Eine erste randomisierte Screening-Studie zur Tomosynthese vs. Mammographie, die ToSyMa-Studie ist am Referenzzentrum Münster unter der Leitung von Prof. Dr. Walter Heindel gestartet. Es bleibt also spannend. Und abzuwarten, ob die Ergebnisse aus den laufenden Untersuchungen in absehbarer Zeit zu evidenzbasierten Änderungen bei der Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland führen werden.
Profil:
Dr. Karin Hellerhoff ist seit Januar 2017 Chefärztin der Diagnostischen Radiologie in der Frauenklinik des Rotkreuzklinikums München. Die Abteilung ist integraler Bestandteil des interdisziplinären Brustzentrums der Frauenklinik. Zuvor leitete Hellerhoff neun Jahre lang den Bereich Mammadiagnostik am Institut für Klinische Radiologie der LMU München, das im Jahr 2009 als einer der ersten Standorte in Deutschland die Tomosynthese einführte. Davor arbeitete sie unter anderem im Referenzzentrum Mammografie München sowie im Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie im Klinikum rechts der Isar.
Veranstaltungshinweis:
Freitag, 28. September 2018, 15:20–15:40
Raum: Röntgen-Saal Symposium 7 – Refresher Course: Mamma
Tomosynthese – aktueller Stand
Dr. Karin Hellerhof (München)
28.09.2018
