Brustkrebs-Bildgebung
Tomosynthese in der Mammadiagnostik
Die Tomosynthese verspricht, eine der aufregendsten und innovativsten Features für die digitale Mammografie der Zukunft zu werden. Bis dato gibt es nur eine Handvoll Kliniken, die mit dem neuartigen 3-D-Tool in Mammografie-Geräten arbeiten. Darunter fallen auch die Gynäkologische Radiologie am Institut für Diagnostische Radiologie der Universitätsfrauenklinik Erlangen unter der Leitung von Prof. Dr. Rüdiger Schulz-Wendtland und die Abteilung für Molekulare und Genderspezifische Bildgebung der Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Wien, unter der Leitung von Univ.-Prof. Dr. Thomas Helbich.
Durch die Generierung überlagerungsfreier Schichtaufnahmen aus allen Blickwinkeln, so sind sich die Experten sicher, wird sich die Detektionsrate in der Mammadiagnostik weiter verbessern und die Tumorvolumetrie präoperativ besser einzuschätzen sein.
Schon immer war und ist die Mammadiagnostik ein multimodales Konzept, bei dem unterschiedliche Bildgebungsverfahren komplementäre Informationen liefern. Zusätzlich zur konventionellen Mammografie bieten jetzt einige Gerätehersteller in ihren digitalen Mammografie-Systemen die Tomosynthese-Technologie an. Dadurch lassen sich neben der Zwei-Ebenen-Mammografie (cranio-caudale und medio-laterale Schrägaufnahme) rekonstruierte Schichtaufnahmen kleinerer Abschnitte der Brust erstellen, die einen Rundumblick von auffälligen Arealen ermöglichen. Indem das Verfahren die sich überlagernden Gewebestrukturen ausblendet, soll es eine höhere Diagnosesicherheit bringen. „Einen Tumor frühzeitig zu entdecken, ist heute kein Problem mehr“, kommentiert Prof. Schulz-Wendtland, „worauf es jetzt ankommt, ist, präzisere Prognosen für die Patientinnen treffen zu können.“
Dementsprechend schätzt Schulz-Wendtland das Argument der zusätzlichen Strahlenexposition als relativ ein: „Wenn man bedenkt, dass zur Abklärung auffälliger Befunde oftmals zusätzliche Röntgenaufnahmen des verdächtigen Areals gemacht werden, dann entspricht die Dosis der Tomosynthese etwa der Dosis solch einer ergänzenden Aufnahme.“ Darüber hinaus weist er darauf hin, dass sich mit der neuen Schnitttechnik zusätzliche orthogonale (rechtwinklige) Aufnahmen für die OP-Planung erledigt haben. Denn die dritte Bildebene, die der Operateur braucht, um den Krebsherd genau zu lokalisieren, liefert die Tomosynthese-Aufnahme bereits mit.
Und noch einen entscheidenden Benefit sieht Schulz-Wendtland im Zusammenhang mit der Tomosynthese und kurativen Eingriffen: Durch die dreidimensionale Rekonstruktion ist das Tumorvolumen möglicherweise sehr viel besser zu beurteilen. „Oftmals liegen die Einschätzungen der Tumorgröße, die der Radiologe präoperativ trifft, und der tatsächlichen Tumorgröße, die der Pathologe später misst, bis zu 80 % auseinander – mit katastrophalen Folgen für die Patientin, wenn Reste des Tumorgewebes in der Brust verbleiben. Eine genauere Volumetriebestimmung des Mammakarzinoms ist daher entscheidend für die Behandlungserfolge und die Überlebensrate der Frauen“, so der Spezialist.
Die Tomosynthese könnte außerdem die Defizite ausgleichen, die die Magnetresonanztomografie bei der Evaluierung des Tumorgeschehens aufweist: „Im MRT werden auch desmoplastische (bindegewebebildende) Reaktionen in der Korona des Tumors sichtbar. Damit wird es schwierig, zwischen eigentlichem Tumorgeschehen und Umgebung zu differenzieren. Die Tomosynthese ist da präziser.“
Sein vorläufiges Fazit lautet: „Die Tomosynthese als ergänzendes Verfahren zur Zwei-Ebenen-Mammografie muss sich in der klinischen Praxis noch beweisen. Sie scheint jedoch vielversprechender als andere Zusatzmethoden, wie zum Beispiel die kontrastmittelgestützte Mammografie, weil sie erstens strahlungsärmer ist und zweitens auf die Standardbedingungen der digitalen Mammografie zurückgreifen kann, um einen unklaren Befund weiter abzuklären.“
Hochfokussierter Ultraschall in der Therapie
Auch Prof. Helbich, Direktor der Abteilung für Molekulare und Genderspezifische Bildgebung und Stellvertretender Vorstand der Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Wien, arbeitet bereits seit Längerem mit dem Tomosynthese-Verfahren und bemerkt dazu: „Die Tomosynthese ist eine Methode, die mich seit Langem wieder zu faszinieren vermag. Die Recall-Rate in der Brustdiagnostik wird sich mithilfe dieses Bildgebungstools mit Sicherheit dramatisch senken.“
Im Rahmen von minimalinvasiven Interventionen kommt die Tomosynthese bei Helbich bereits zum Einsatz. Bei aller Euphorie um die vielen Potenziale der Tomosynthese bleibt die Mammabiopsie weiterhin der Goldstandard zur genauen Stratifizierung und Unterscheidung von Tumortypen. Auf dem Österreichisch-Bayerischen Röntgenkongress wird Helbich deshalb in seinem Vortrag „Komplementäre Diagnostik mit Ultraschall und MRT“ auch auf die Bedeutsamkeit der histologischen Abklärung von verdächtigen Krebsbefunden der Brust hinweisen.
„Sämtliche wissenschaftliche Gesellschaften raten in mindestens 90 % der Fälle zu einer Biopsie verdächtiger Strukturen, bevor operiert wird. Sowohl in der Radiologie als auch in der Chirurgie gibt es trotzdem immer noch Stimmen, die behaupten, eine Mammabiopsie im Vorfeld einer Intervention sei unnötig oder gar schädlich für die Brustkrebspatientinnen“, stellt Helbich fest. Er ist selbst Verfasser einer Studie zur Kosteneffizienz der Nadelbiopsie bei österreichischen Brustkrebspatientinnen und fordert den routinemäßigen Einsatz der Mammabiopsie. Eine große Hürde ist dabei sicherlich, dass die Brustbiopsie nicht ambulant abzurechnen ist: „Das ist vor allem aus genderpolitischer Sicht eine Ungerechtigkeit. Denn während beim Prostatakarzinom die Biopsie auch von einem Urologen im niedergelassenen Bereich durchgeführt werden kann, verweigern die Leistungsträger die finanzielle Anerkennung der außerstationären Mammabiopsie.“
Des Weiteren wird in der Radiologie nicht nur länger geplant und überwacht, sondern auch minimalinvasiv, also schonend, behandelt. „Es gibt zwar noch keine therapeutischen Standards, dafür aber viele positive Beispiele, wie die fokussierte Ultraschalltherapie“, so Helbich auf die Frage nach den therapeutischen Möglichkeiten der Intervention. Durch die Zusammenführung von hochenergetischem Ultraschall und Echtzeitüberwachung wird der Tumor abgetastet und punktgenau abladiert, also durch Hitze verkocht. Benachbarte Gewebeareale bleiben dagegen unbeschädigt. Eine weitere Option könnte die aus Amerika kommende Ice-Ball-Methode sein, eine kryotherapeutische Variante, bei der eine superfeine Nadel in das Gewebe eingeführt und das Mammakarzinom vereist wird. „Ob dieses Verfahren sich in der Praxis beweist, wird sich allerdings erst noch herausstellen müssen“, so die vorsichtige Einschätzung von Helbich. Auf jeden Fall – so viel scheint festzustehen – kommt deutlich Bewegung in die interventionelle Radiologie der Brust.
Im Profil
Prof. Dr. Rüdiger Schulz-Wendtland ist Oberarzt am Institut für Diagnostische Radiologie der Universitätsfrauenklinik Erlangen. Der Facharzt für Radiologie und Strahlentherapie ist seit 1999 Schriftführer der Deutschen Gesellschaft für Senologie und Mitglied zahlreicher Gutachter- und Beratungsgremien für die Mammadiagnostik. Einer Arbeitsgruppe unter seiner Leitung gelang es als erste diagnostische Einheit in Deutschland, die digitale Mammografie in die klinische Routine einzuführen. Weitere Studien betreffen die interventionellen Methoden in der Mammadiagnostik, insbesondere die experimentelle Neuentwicklung minimalinvasiver Verfahren.
Im Profil
Univ.-Prof. Dr. Thomas Helbich leitete von 2007 bis 2008 das Breast Imaging Department an der Universität von Toronto, eines der weltweit größten Zentren für Mammadiagnostik. Danach kehrte er an die Universitätsklinik für Radiodiagnostik in Wien zurück und übernahm zum 1. Oktober 2008 die Professur für Molekulare Bildgebung und zusätzlich die Funktion des Stellvertretenden Vorstands der Klinik. Im Präsidiumsteam der Österreichischen Röntgengesellschaft ist Prof. Helbich für das Qualitätsmanagement zuständig. Sein Forschungsschwerpunkt betrifft den Bereich molekulare Bildgebung mit dem Schwerpunkt „Women‘s Imaging“.
Veranstaltungshinweis
Samstag, 9. Oktober 2010,
11:40 Uhr–13:10 Uhr: Mamma
Vorsitz: U. Aichinger, Passau, und F. Frühwald, St. Pölten
11:40 Uhr: Mammografie, Tomosynthese und Intervention
R. Schulz-Wendtland, Erlangen
12:10 Uhr: Komplementäre Diagnostik mit Ultraschall und MRT
Th. Helbich, Wien
08.10.2010
