Segmentselektiv und nicht systemisch
Warum Drug-Eluting-Partikeln die Zukunft bei der TACE gehört
Vor über 30 Jahren haben die Europäer von den Japanern das Verfahren der transarteriellen Chemoembolisation (TACE) für die Behandlung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) übernommen. Seither wurden das Verfahren und seine Wirkstoffe ständig verfeinert und die Einsatzmöglichkeiten auf viele andere Körperregionen ausgedehnt.
Aber nicht alle Therapiemöglichkeiten werden von allen Radiologen gleich gutgeheißen. „Einig ist man sich nur darin, dass das ursprüngliche Verfahren – die Verabreichung eines Gemischs aus Lipiodol und Chemotherapeutikum über einen Katheter in die Arteria hepatica – nicht viel bringt“, erklärt Prof. Dr. Thomas Helmberger, Chefarzt des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin am Klinikum Bogenhausen, München.
Im Laufe der Jahre hat sich gezeigt, dass es für den Therapieerfolg wichtig ist, dem Tumor mit dem Katheter möglichst nahe zu kommen. Besonders gut vaskularisierte Tumoren mit klarer Identifikation der tumorzuführenden Gefäße können segment- oder sogar tumorselektiv aufgesucht werden, was dank moderner, äußerst dünnkalibriger Kathetersysteme möglich ist. So kann das Chemotherapeutikum lokalisiert verabreicht werden und entfaltet damit eine verstärkte Wirkung vor Ort. Doch schon bei der Frage, welches Embolisat mit welchem Chemotherapeutikum hierfür verabreicht werden soll, scheiden sich die Geister. Das älteste und wohl am häufigsten verwendete Embolisat ist Lipiodol, ein ölhaltiges Kontrastmittel, das eine Tröpfchenokklusion im Gefäß verursacht. Verwendet man Lipiodol unverdünnt, wie es aus der Ampulle kommt, sind diese Tröpfchen in der Lage, auch größere Gefäße zu verschließen. Wird Lipiodol zu einer Emulsion vermischt, entstehen jedoch viel kleinere Tröpfchen, die auch das Embolisieren kleinster Gefäße erlauben. Alternativ oder zusätzlich werden seit Jahren auch feste Embolisate, also Mikropartikel, verwendet, die in unterschiedlichen Größen angeboten werden. Produktionstechnisch zeigten ältere Embolisate wie Polyvinylalkoholpartikel oder Gelfoam eine größere Streubreite der Partikelgröße, was für eine möglichst selektive Embolisation hinderlich ist. Deshalb setzen sich zunehmend kalibrierte Partikel mit eng definierten Partikelgrößen mehr und mehr durch. „Der Embolisationsgrad und die Eindringtiefe eines Embolisats sind also ganz stark abhängig von den verwendeten Komponenten“, schildert Helmberger.
Wenn es gelingt, das Kapillarbett komplett zu verschließen, wird auch die Tumorblutversorgung ausgeschaltet, das heißt, der Tumor wird dann nicht nur ischämisch, sondern anoxisch. Eine Minderdurchblutung reizt den Tumor eher zur Neoangiogenese, also zu einer erneuten Vaskularisation, während eine rasche, komplette und anhaltende Tumordevaskularisation zum vollständigen Zelltod führt. „Wenn die tumorversorgenden Gefäße komplett embolisiert und zudem mit einem hochwirksamen Chemotherapeutikum dotiert werden, wird der Tumor im Grunde zweifach attackiert“, so der Radiologe. Allerdings wird auch die These diskutiert, dass eine gewisse Restvaskularisation erforderlich sei, damit Zellen ein Chemotherapeutikum überhaupt aufnehmen können – sichere Daten fehlen hierzu jedoch noch.
„Derzeit wird die effektivste Art der TACE darin gesehen, möglichst selektiv und tief in den Tumor einzudringen, die Sauerstoffzufuhr zu stoppen und gleichzeitig eine sehr hohe Dosis Zellgift zu verabreichen. Die Partikel, die das vermutlich am besten bewerkstelligen können, sind die sogenannten Drug-Eluting-Partikel. In diesem Fall dockt das Chemotherapeutikum an die Partikel an“, erklärt Helmberger, „was den Vorteil hat, dass deutlich weniger Probleme bei der Embolisatdissoziation zu erwarten sind. Dort, wo die Partikel hinwandern, ist auch das Chemotherapeutikum. Dieses wird langsam aus den Partikeln freigesetzt und je kleiner diese Kügelchen sind, desto näher kommen sie an den Tumor heran. Der Tumor kann also noch zielgenauer therapiert werden und nicht mehr systemisch, wodurch auch die systemischen Nebenwirkungen geringer sind.“ Prof. Helmberger ist sich sicher, dass sich diese Weiterentwicklung der Embolisate und damit auch der Embolisationstechnik bei der TACE durchsetzen wird, wobei letztlich auch alle Hersteller bei der Produktentwicklung auf dieses Konzept setzen.
IM PROFIL
Bevor Prof. Dr. Thomas Helmberger im Jahr 2007 seinen Dienst als Chefarzt des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin am Klinikum Bogenhausen, München, aufnahm, leitete er zweieinhalb Jahre die Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin und das damalige medizinische Leistungszentrum Strahlenmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck. Thomas Helmberger ist Mitherausgeber der Fachzeitschriften „Der Radiologe“ und „CardioVascular and Interventional Radiology“ (CVIR) und engagiert sich als Gutachter für zahlreiche Zeitschriften. Er ist darüber hinaus aktiv in zahlreichen Fachgesellschaften wie ESR, CIRSE sowie ESGAR und war unter anderem Gründungsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR) und der International Liver Cancer Association (ILCA).
31.05.2013
