Die Radiologie und das Virus

Röntgen, CT & Co.: Die Bildgebung von COVID-19

In Spanien ist die Röntgen-Thorax das erste Bildgebungsverfahren zur Diagnose von COVID-19. Angesichts neuer Erkenntnisse könnte sich das jedoch schon bald ändern, so Milagros Martí de Gracia, Vizepräsidentin der Spanischen Radiologischen Gesellschaft (SERAM) und Leiterin der Notfallradiologie des La Paz Hospital in Madrid, einem der Hotspots der COVID-19-Pandemie.

Interview: Mélisande Rouger

HiE: Wie gehen Sie an Ihrem Krankenhaus mit dem COVID-19-Ausbruch um?

Milagros Martí de Gracia: ‘Wir bereiten uns schon seit einigen Tagen auf diese Situation vor. Die Fallzahl ist kontinuierlich gestiegen, in den letzten Tagen sehr stark. Wir haben derzeit 200 Patienten mit einer bestätigten COVID-19-Infektion. Die Patienten wurden nach und nach auf Stationen verlegt, die auf 14 bis 25 Personen ausgelegt sind. Fünf Stationen wurden ausschließlich für COVID-19-Verdachtsfälle reserviert.

Die Situation hat natürlich Auswirkungen auf die Organisation der Notfallradiologie. Patienten mit starken Verdacht und bestätigter Infektion werden mit mobilen Röntgengeräten untersucht. Verdachtsfälle werden damit in der Notfallradiologie selbst untersucht, die aktuell ausschließlich solche Patienten betreut. Patienten, bei denen kein Infektionsverdacht besteht, warten oder werden auf andere Stationen verlegt. Andere radiologische Untersuchungen werden in einem anderen Bereich des Krankenhauses durchgeführt, d. h. die Patienten sind getrennt.'

HiE: Wie wirken sich diese Maßnahmen auf den Workflow in Ihrer Abteilung aus?

portrait of milagros marti de gracia
Milagros Martí de Gracia ist Vizepräsidentin der Spanischen Radiologischen Gesellschaft (SERAM), Präsidentin der Spanischen Gesellschaft für Notfallradiologie (SERAU) und Leiterin der Abteilung Notfallradiologie am La Paz Hospital in Madrid

MMG: ‘Die Anfragen für Thorax-Röntgenaufnahmen sind exponentiell angestiegen und entsprechen proportional der Anzahl der Patienten, die in die Notfallaufnahme kommen. Eine Thorax-Röntgenaufnahme wird für Patienten mit Verdacht auf COVID-19 oder mit bestätigter Infektion durchgeführt. Dabei wird in spezieller Workflow befolgt. Wir haben bestimmte Räume ausschließlich für mögliche Patienten reserviert. Tragbare Bildgebungsgeräte stehen für Patienten mit Verdacht auf COVID-19 oder mit bestätigter Infektion zur Verfügung. Das ist einfacher durchzuführen, wenn Teams ausschließlich für die Notfallaufnahme zuständig sind oder wenn die Notfallradiologie in die Notfallaufnahme integriert ist.’


HiE: Wie viele Patienten haben Sie bis jetzt aufgenommen?

MMG: ‘Wir haben täglich mehr als 400 Notfälle allein im Allgemeinkrankenhaus. Pro Tag erreichen uns etwa 140 Vorankündigungen. Zuerst war das epidemiologische Kriterium die wichtigste Information, d. h. ob die Person gereist ist oder Kontakt mit Menschen aus China oder Korea hatte. Später lautete das Kriterium „Kontakt mit einer infizierten Person“ oder „Patient war kürzlich in Italien“. Aber aktuell geht es bei uns um die Beurteilung der Symptome, die allerdings sehr unspezifisch sind, also Husten, Fieber und Atemnot. Darüber hinaus gibt es unter Umständen andere Symptome, die einen Verdacht verkomplizieren. Analytische Veränderungen wie Lymphopenie, erhöhte Transaminasen oder Laktatdehydrogenase erhärten auch den Verdacht.’

HiE: Welches Protokoll wenden Sie an?

Die Vorgaben ändern sich kontinuierlich und die Empfehlungen, die heute gelten, können morgen schon überholt sein

Milagros Martí de Gracia

MMG: ‘Patienten mit Atemwegssymptomen werden isoliert und müssen eine Maske tragen. Bleibt der klinische Verdacht nach der Untersuchung bestehen, wird ein Nasopharynx-Abstrich für einen RT-PCR-Test, also eine Reverse-Transkriptase-Polymerasekettenrekation, entnommen. Dann machen wir eine Thorax-Röntgenaufnahme. Bis die RT-PCR-Ergebnisse vorliegen, dauert es möglicherweise ein paar Stunden. Die Thorax-Röntgenaufnahme ist ein entscheidendes Element: Sind die klinische Situation und das Röntgenbild ohne Befund, kann der Patient nach Hause gehen und dort die Ergebnisse des ätiologischer Tests abwarten. Zeigt die Röntgenaufnahme jedoch pathologische Befunde, wird der Patienten zur Beobachtung stationär aufgenommen. 

Normalerweise bestimmt das Vorhandensein bzw. Nicht-Vorhandensein pathologischer Befunde im Röntgenbild, ob der Patient nach Hause geschickt wird oder zur Beobachtung im Krankenhaus bleibt. Ist der klinische Verdacht stark, aber PCR und/oder Röntgenbild sind normal, ist ein CT-Scan indiziert. Die Vorgaben hier ändern sich kontinuierlich und die Empfehlungen, die heute gelten, können morgen schon überholt sein. SERAM entwickelt und aktualisiert Leitlinien für die Radiologie und stellt sie auf unsere Website. Wir haben auch Arbeitsgruppen eingerichtet, die nicht nur bei der Diagnose von COVID-19 helfen, sondern auch das sichere Patienten- und Mitarbeitermanagement unterstützen.’

HiE: Wie wichtig ist die Radiologie bei der Diagnose der Coronainfektion?

MMG: ‘Die Radiologie spielt eine wesentliche Rolle im diagnostischen Verfahren. Der wichtigste Beitrag der Radiologie ist es, die Diagnose zu erleichtern und zu beschleunigen, die Entwicklung konkreter Workflows zu unterstützen und den radiologischen Befund präzise und schnell zu kommunizieren – und aus diesen Berichten sollte hervorgehen, ob die Befunde auf eine Coronainfektion hinweisen oder nicht.’

thorax xray images
Röntgenaufnahmen einer 72-jährigen Patienten mit Husten und Atembeschwerden. Die linke Aufnahme entstand vor einem Jahr, die rechte ist aktuell. Die gelben Markierungen zeigen typische subpleurale periphere Trübungen.

HiE: Was sind typische radiologische Befunde?

MMG: ‘Befunde, die den Verdacht auf COVID-19 erhärten, sind Milchglastrübungen, die sogar in den Anfangsstadien erkennbar sind. Sie befinden sich in beiden Lungenflügeln, insbesondere dem unteren posterioren Bereich bei meist peripherer und subpleuraler Verteilung. Diese Befunde sind bei praktisch 50 Prozent aller Patienten in den ersten beiden Tagen auf dem CT zu erkennen. In China wird CT als Screening- oder Diagnosemodalität eingesetzt. Die Läsionen schreiten in den folgenden Tagen voran und werden dann immer diffuser. Wenn sie mit einer Septumverdickung einhergehen, zeigen sie ein Crazy-Paving-Muster. Im Allgemeinen breiten sie sich aus und konsolidieren. Gleichzeitig entstehen Milchglastrübungen, die sich als abgerundete Morphologie präsentieren können. Sehr selten treten Lymphadenopathie, Kapazitation oder Pneumothorax auf, wie man sie bei MERS-CoV, dem Middle East Respiratory Syndrome-Coronavirus, gesehen hat.’

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HiE: Verwenden Sie Bildgebung auch für das Follow-up?

MMG: ‘Bis jetzt hatten wir nur wenig Gelegenheit, unsere Erfahrungen beim Follow-up infizierter Patienten zu besprechen. Aber aktuell spielt die Radiologie eine wesentliche Rolle bei der Diagnose und der Entscheidung, ob Patienten zur Beobachtung im Krankenhaus verbleiben sollen oder nach Hause geschickt werden. 

Die am häufigsten verwendete diagnostische Modalität ist die Thorax-Röntgenaufnahme. CT spielt derzeit eine untergeordnete Rolle und ist nur indiziert, wenn die klinische Situation und der PCR-Test widersprüchliche Ergebnisse liefern, d. h., wenn der PCR-Test bei Patienten mit starkem Infektionsverdacht negativ oder unklar ist. CT ist darüber hinaus bei der Erkennung möglicher Komplikationen indiziert, die in der Röntgenaufnahme nicht sichtbar sind, oder zur schnellen Diagnose schwer erkrankter Patienten, wenn die PCR-Ergebnisse noch nicht vorliegen und über die Verlegung in eine Station für die Coronavirus-Intensivbeobachtung entschieden werden muss.

In anderen Ländern – darunter auch China – wird CT als diagnostische Modalität eingesetzt, da sie eine hohe Sensitivität für Lungenläsionen vor dem PCR-Test hat. Laut WHO gelten seit dem 17. Februar typische CT-Befunde als diagnostische Kriterien. Wir haben unsere Empfehlungen auf unserer Website unter https://www.seram.es veröffentlicht und werden sie demnächst aktualisieren.’

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HiE: Sind Sie nach einem Jahrzehnt der Kürzungen des Gesundheitsbudgets in Spanien von der Ausstattung her gut auf einen Ausbruch vorbereitet?

MMG: ‘Natürlich ist die hohe Zahl der Infizierten eine große Herausforderung für die öffentliche Gesundheit in Madrid und Spanien, da wir aufgrund der Wirtschaftskrise massive Einsparungen bewältigen mussten. In meiner Abteilung waren wir für den Coronaausbruch nicht gut ausgerüstet, aber wir haben die sofortige Beschaffung mehrerer tragbarer Systeme für die Radiologie und von Beatmungsgeräten für die Intensivstationen vereinbart.’

HiE: Wie gefährlich ist COVID-19 wirklich?

MMG: ‘COVID-19 wurde oft mit der Grippe verglichen, aber das einzige, was die Krankheit mit der Grippe gemein hat, ist die Tatsache, dass sie über Tröpfcheninfektion und durch Kontakt verbreitet wird. COVID-19 ist viel ansteckender und anders als bei der Grippe gibt es bislang keinen Impfstoff. Mehr noch: Für unser Immunsystem ist das Virus eine völlige Unbekannte, denn wir haben noch nie damit zu tun gehabt.’

HiE: Wie beurteilen Sie die Reaktion der Madrider Behörden auf die Verbreitung des Virus?

Es ist natürlich besonders schwierig, wenn Entscheidungen massive wirtschaftliche Folgen haben. Aber die Gesundheit der Menschen hat Vorrang

Milagros Martí de Gracia

MMG: ‘Es ist natürlich sehr schwer, Entscheidungen zu treffen und den richtigen Zeitpunkt zu finden, um die Auswirkungen einzudämmen, wenn man weiß, dass diese Entscheidungen schnellstmöglich getroffen werden müssen. Und es ist natürlich besonders schwierig, wenn die Entscheidungen massive wirtschaftliche Folgen haben. Aber die Gesundheit der Menschen hat Vorrang.’

HiE: In Großbritannien wurden pensionierte Ärzte reaktiviert. Wäre das auch eine Möglichkeit für Madrid?

MMG: ‘Hier benötigen wir vor allem Unterstützung in der Notaufnahme, und die kann von Ärzten aus anderen Fachrichtungen im Krankenhaus geleistet werden. Ich weiß nicht, ob die Reaktivierung pensionierter Ärzte in Betracht gezogen wird, aber viel ärztliches und Pflegepersonal wurde zur Verstärkung an strategisch wichtigen Stellen eingestellt, etwa in der Intensivmikrobiologie und Notfallaufnahme.’

HiE: Ist das nur die Spitze des Eisbergs? Wie sehen die Prognosen für die nächsten Wochen oder Monate aus?

MMG: ‘Soweit ich das verstehe, hat COVID-19 viele ähnliche Eigenschaften wie SARS und MERS. Das heißt, es wird davon ausgegangen, dass sich die Übertragungskapazität des Virus mit Einsetzen des wärmeren Wetters mindert und das Virus ein saisonales Phänomen ist.’

HiE: Was würden Sie Ihren Kollegen in der Radiologie empfehlen?

MMG: ‘Ich würde allen empfehlen, sich unbedingt aktiv an den Maßnahmenplänen ihres Krankenhauses zu beteiligen und das zu liefern, was wir am besten können: radiologische Befunde. Das ist unser wichtigster Mehrwert. Die Infektionskurve steigt noch, und es ist davon auszugehen, dass sie sich erst in den nächsten Wochen stabilisiert. Daher sind Eindämmungsmaßnahmen so immens wichtig: Wir wissen, dass sich ein großer Teil der Bevölkerung anstecken wird, aber wir müssen dafür sorgen, dass diese Ansteckungen stufenweise kommen, mit einer möglichst flachen Kurve und so langsam wie möglich, damit ein Zusammenbruch der Gesundheitsversorgung vermieden werden kann.'


Profil:

Milagros Martí de Gracia ist Vizepräsidentin der Spanischen Radiologischen Gesellschaft (SERAM), Präsidentin der Spanischen Gesellschaft für Notfallradiologie (SERAU) und Leiterin der Abteilung Notfallradiologie am La Paz Hospital, einem Krankenhaus der Maximalversorgung in Madrid. Sie ist aktuell Vize-Vorsitzende des Katastrophenausschusses am La Paz, dem sie von 2006 bis 2019 vorsaß. Sie ist Gründungsmitglied der Europäischen Gesellschaft für Notfallradiologie (ESER). Sie studierte an der Universität Complutense und machte ihren Doktor an der Autonomen Universität in Madrid, wo sie auch Ehrenprofessorin für Medizin ist.

20.05.2020

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