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FLAIR (li) und T 1w (re.) nach KM (Black Blood Sequenz). Kortikaler Infarkt im Rahmen einer Varizellen-Enzephalitis/Vaskulitis (roter Kreis). 13-jähriges Mädchen.

Auf falscher Fährte

Diagnostik mit Hindernissen: Stroke Mimics und kindlicher Schlaganfall

So genannte Stroke Mimics können Notfallmediziner in die Irre führen – mit gravierenden Konsequenzen für den kleinen Patienten.

Bericht: Wolfgang Behrends

Wenn es bei einem Kind aussieht wie ein Schlaganfall und sich auswirkt wie ein Schlaganfall, dann ist es doch sicher auch ein Schlaganfall – oder? Ganz so einfach ist es nicht immer, warnt Prof. Dr. Claus Zimmer, Professor für Neuroradiologie an der TU München und Ärztlicher Direktor der Abteilung für Neuroradiologie am Klinikum rechts der Isar.

Auf dem Bayerisch-Österreichischen Röntgenkongress verrät der Experte, wie man vermeintliche Schlaganfälle bei Kindern richtig deutet und erläutert, warum auch Minderjährige durch Schlaganfälle in Gefahr sind. „Für Symptome, die erst einmal primär auf einen Schlaganfall hindeuten, kann es eine ganze Reihe anderer Ursachen geben“, erklärt Prof. Zimmer. Dazu zählen Migräne, zerebrale Entzündungen/MS und Intoxikationen, aber auch Krampfanfälle, etwa bei einem Hirntumor. „Wenn jemand Lähmungserscheinungen oder Sensibilitätsstörungen hat, plötzlich undeutlich spricht, dann denken die meisten zuerst an einen Schlaganfall. Gerade bei Kindern handelt es sich jedoch sehr oft, in bis zu 50% der Fälle, um einen Stroke Mimic.“

Wertvolle Hinweise aus dem CT- und/oder MRT-Bild

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CCT (li. oben), MRT T2*w (re. oben), MR-TOF (li. unten, DSA re.unten). Thalamusblutung mit Einbruch in das Ventikelsystem. Stenose/Verschluss der A. cerebri media mit netzartiger Kollateralisierung (rote Pfeile). 17-jähriges Mädchen (Japanerin) mit Moyamoya-Erkrankung.

Mit der richtigen Bildgebung lässt sich das Mimikry jedoch schnell durchschauen: „Die CT zeigt an, ob ein Gefäßverschluss oder eine Hirnblutung – und damit ein Schlaganfall – vorliegt. Das bringt einen häufig bereits auf die richtige Spur. Allerdings bietet die MRT-Bildgebung insbesondere bei Kindern meist signifikante Vorteile und nicht nur auf Grund der fehlenden Strahlenexposition. Einen kleinen MS-Herd oder eine Varizellen-Enzephalitis (Abb. 1), die Schlaganfall-ähnliche Symptome hervorruft, werden in der Regel in der CT-Bildgebung nicht richtig erkannt eingeordnet“. In einzelnen Fällen muss man auf eine konventionelle Angiographie-Untersuchung (DSA) zurückgreifen (Abb. 2).

Zimmer: „Zeigt der Patient, bedingt durch einen Migräneanfall, Schlaganfall-ähnliche Symptome wie z. B. Sprachstörungen, ist das im ersten Moment natürlich bedrohlich. Aber jeder weiß, dass eine solche Attacke meist nach wenigen Minuten vorbei ist.“ Anders liegt der Fall, wenn tatsächlich ein bei Kindern sehr seltener Schlaganfall vorliegt, die Mediziner ihn aber nicht als solchen identifizieren. „Das ist ungleich gefährlicher“, betont der Experte.

Bewusstsein für den kindlichen Schlaganfall schärfen

Heute weiß man, dass auch beim Kind nach einem Schlaganfall meist lebenslange Ausfälle motorischer oder kognitiver Art zurückbleiben

Claus Zimmer

Besonders bei Kindern werden Schlaganfälle oft sehr spät erkannt: „Der kindliche Schlaganfall ist sehr selten. Etwa 270.000 Schlaganfälle ereignen sich pro Jahr in Deutschland bei Erwachsenen, bei Minderjährigen sind es weniger als 1000. Das trägt leider dazu bei, dass bei Eltern, dem niedergelassenen Arzt oder in der Notaufnahme, viel zu selten an dieses Krankheitsbild gedacht wird“, sagt Zimmer. Dadurch verzögern sich Diagnostik und Therapie. Studien belegen, dass in den meisten Fällen ein Schlaganfall beim Kind erst nach 24 Stunden richtig diagnostiziert wird – bei Erwachsenen erfolgt die Diagnosestellung ca. drei bis vier Stunden nach Symptombeginn.“ Dann ist es oft zu spät. Die Folgen sind nicht zu unterschätzen: „Früher war man der Ansicht, dass ein Schlaganfall bei Kindern nicht so schlimm sei, weil das junge Gehirn eine höhere Plastizität hat als das eines Erwachsenen und die primären Defizite schnell kompensiert werden können. Heute weiß man, dass dem nicht so ist und auch beim Kind nach einem Schlaganfall meist lebenslange Ausfälle motorischer oder kognitiver Art zurückbleiben.

portrait of claus zimmer
Prof. Dr. Claus Zimmer ist Professor für Neuroradiologie an der TU München und Ärztlicher Direktor der Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie am Klinikum rechts der Isar.

Zwei Faktoren erschweren die schnelle und richtige Diagnose: Zum einen ist die Symptomatik umso unspezifischer, je jünger der Patient ist. „Häufig sind die ersten Anzeichen Kopfschmerzen oder zerebrale Krampfanfälle, seltener Bewusstseinsstörungen wie Schläfrigkeit – das alles kann jedoch auf viele Ursachen zurückgehen.“ Klassische Schlaganfall-assoziierte Symptome wie Hemiparesen, Sprach- und Motorikstörungen treten bei Erwachsenen viel häufiger auf und erleichtern die Stellung der richtigen Diagnose.

Zum anderen liefert die CT-Bildgebung (einschließlich CT-Angiographie) bei Erwachsenen zwar zuverlässige Ergebnisse, bei Kindern jedoch nicht. „Hier sollte möglichst frühzeitig die MRT-Bildgebung herangezogen werden, weil der kindliche Schlaganfall mit ihr wesentlich besser zu diagnostizieren ist und die MRT keine Strahlenbelastung verursacht. Entzündungen der Gefäße (Vaskulitis) z. B. im Rahmen einer Masernerkrankung mit anschließendem Schlaganfall kann man, wenn überhaupt, nur mittels MRT erkennen.“

„Es ist wichtig, das Bewusstsein dafür zu schärfen, dass auch Kinder Schlaganfälle erleiden können“, appelliert Zimmer. „Besteht auch nur der leiseste Verdacht, sollte eine MRT-Bildgebung initiiert und das Kind schnellstmöglich in ein spezialisiertes Zentrum gebracht werden.“ Dort spielt neben der Bildgebung auch die Labordiagnostik eine wichtige Rolle, denn hinter einem Schlaganfall verstecken sich beim Kind Infektionen (z. B. Windpocken oder Masern), aber auch angeborene Blutgerinnungsstörungen, gibt der Neuroradiologe zu bedenken. Häufig liegen auch kardiale Ursachen wie Herzrhythmusstörungen einem kindlichen Schlaganfall zugrunde.

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Weil kindliche Schlaganfälle so selten sind, gibt es keine evidenzbasierten Richtlinien zu deren Behandlung. „Das ist immer eine Einzelfallentscheidung.“ Grundsätzlich wird jedoch, wie bei einem Erwachsenen, mit systemischer Lysetherapie oder katheterbasierter Thrombektomie behandelt. Auch die Erfolgsrate der Therapie ist vergleichbar, so Zimmer abschließend: „Dafür ist allerdings entscheidend, den Schlaganfall bei Kindern immer im Hinterkopf zu behalten. Denn auch hier gilt: time is brain“.


Profil:

Prof. Dr. med. Claus Zimmer ist Professor für Neuroradiologie an der TU München und Ärztlicher Direktor der Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie am Klinikum rechts der Isar. Sein Forschungsschwerpunkt liegt auf der Diagnostik und minimal-invasiven, kathetergestützten Therapien von Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Der Neuroradiologe beschäftigt sich intensiv mit der Weiterentwicklung funktioneller Bildgebungstechniken zur Sichtbarmachung von Erkrankungen des Gehirns auf zellulärer und molekularer Ebene. Er ist Autor und Co-Autor von über 300 wissenschaftlichen Beiträgen in diversen Fachzeitschriften, Mit-herausgeber des Journals Clinical Neuroradiology sowie Gutachter für zahlreiche Zeitschriften, Drittmittelgeber (DFG u.a.) und Gerichte.

Veranstaltungshinweis:
Samstag, 28.09.2019, 12:15-12:30 Uhr
Raum: Rosenheim
Session: FFF Schlaganfall (Modul E)
Stroke Mimics, kindlicher Schlaganfall
Prof. Dr. Claus Zimmer (München)

27.09.2019

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