Artikel • Methoden, Qualitätssicherung und die Rolle kommerzieller Anbieter
Molekulare Testung: Mit großen Schritten voran
Molekulargenetische Untersuchungstechniken haben sich in den letzten Jahren im Zuge der revolutionären Behandlungserfolge in der Onkologie enorm entwickelt.
Bericht: Beate Schenk
Sie reichen heute von konventionellen Polymerasekettenreaktionen (PCR) oder Fluoreszenz-In-Situ-Hybridisierung (FISH) bis hin zum Next Generation Sequencing (NGS) mit Analyse des gesamten Exoms (Whole-Exome, WES) und des Transkriptoms (RNA-seq) innerhalb einer genetischen Diagnostik. Prof Dr. Wilko Weichert, Direktor des Instituts für Allgemeine Pathologie und Pathologische Anatomie der Technischen Universität München, nimmt Stellung zu Methoden, Qualitätssicherung und der Rolle kommerzieller Anbieter in der molekularen Testung. „Die klassische In Situ-Proteinanalytik hat nach wie vor eine herausragende Bedeutung. Sie ist derzeit am stärksten verankert und daher auch am erfolgreichsten einsetzbar“, sagt Weichert, der auch Vorstandsmitglied in der Deutschen Gesellschaft für Pathologie (DGP) ist. „Neben der Proteinexpressionsanalytik spielt natürlich die Genomik, im engeren Sinne die Sequentierung zur Detektion von Mutationen, eine immer größere Rolle in Form von Multigen-Analytik. Sie macht das Rückgrat der molekularen Diagnostik aus.“
Herausforderungen
Weichert betont, dass molekulare Diagnostik trotz der zunehmenden Ausdifferenzierung kein Selbstzweck ist, sondern integraler Bestandteil der Therapie. „Was nützt das schönste molekulare Profil meines Tumors, wenn sich daraus keine klinischen Konsequenzen ergeben? Man muss die molekulare Diagnostik so zuschneiden, dass sie Informationen beinhaltet, die therapeutisch genutzt werden können.“ Daraus ergibt sich eine technologische Herausforderung. „Komplexe molekulare Assays in der Hightech-Krankenversorgung kommen ursprünglich aus der biologischen Forschung“, so der Pathologe. „Beim Einsatz in der medizinischen Diagnostik sind aber andere qualitativen Maßstäbe anzulegen, denn ich darf ja nie falsch liegen.“
Bei soliden Tumoren sichert die Integration der Molekulardiagnostik in den Diagnose-Algorithmus die Auswahl des für die Fragestellung am besten geeigneten, molekularen Nachweisverfahrens. „Dabei können ganz unterschiedliche Assays verwendet werden“, sagt Weichert. „Ihr Einsatz ist auch davon abhängig, in welchem lokalen Umfeld Ärzte arbeiten und welche Expertise zur Mutationsbestimmung vorhanden ist. Ist große Expertise in der Schmelzkurvenanalytik vorhanden, empfiehlt es sich, ein Sequenzierverfahren einzusetzen.“
Diagnostik "all inclusive"?
Die Finanzierung ist in Deutschland ein besonderes Problem dank der Aufteilung in ambulante Versorgung und Krankenhausversorgung mit ihren stationären all-in Pauschalen
Wilko Weichert
Die Finanzierbarkeit der modernen Molekulardiagnostik im Gesundheitssystems stellt derzeit einen weiteren Bremsfaktor dar. „Fakt ist: Wir kreieren als Ärzte und Wissenschaftler Situationen, in denen wir rein theoretisch etwas anbieten könnten, was wir aber aus Gründen der Bezahlbarkeit nicht tun“, sagt Weichert. Daraus ergibt sich eine zunehmende Tendenz der Teilprivatisierung von Aspekten der Krankenversorgung, gerade in der molekularen Diagnostik. Nach dem Verständnis der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften müssen die Kosten für molekulardiagnostische Analysen von den Kostenträgern übernommen werden, wenn diese zielgerichtet für Maßnahmen zur Prävention, zum Screening, zur Diagnosesicherung und/oder zur Therapie indiziert sind.
Angesichts des raschen Wissenszuwachses muss nicht nur der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) für den ambulanten Bereich regelmäßig überprüft werden, auch die neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) müssen im stationären Bereich angepasst werden. „Die Finanzierung ist in Deutschland ein besonderes Problem dank der Aufteilung in ambulante Versorgung und Krankenhausversorgung mit ihren stationären all-in Pauschalen. Ist eine neue Behandlungsmodalität für den Patienten zwar gut, aber nicht ganz günstig, führen diese Pauschalen zu einer Finanzierungslücke. Der diagnostische Prozess bei todkranken Patienten beispielsweise wird dann vom stationären in den ambulanten Bereich verlagert, wo die Behandlung ausgelöst und bezahlt werden kann, ohne die Fallpauschalen in den Krankenhäusern zu belasten.“
Qualitätssicherung ist das A und O
Der Qualitätssicherung kommt in der Molekularpathologie eine wesentliche Bedeutung zu. „Die Deutsche Akkreditierungsstelle gewährleistet eine sehr gute Qualitätssicherung“, so Weichert. „Rund 100 Pathologien sind hier nach einem sehr strengen System akkreditiert, außerdem 40 Molekularpathologien. Sie werden mindestens dreivierteljährlich geprüft. “ Zu dieser ersten Säule der Qualitätssicherung kommt eine zweite in Form einer eigenen GmbH: der Qualitätsinitiative Pathologie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie. „Diese Firma macht nichts anderes als Ringversuche durchzuführen, an denen molekulardiagnostische Institute teilnehmen müssen.“
Am Ende der Diagnostik steht die interdisziplinäre Diskussion im Tumorboard zur Erstellung einer Therapie-Empfehlung für den Patienten. „Wir brauchen in jeder Region Experten in der Molekulardiagnostik; Patholgen sind Teil des Tumorboards und mit tragen mit ihren Ergebnissen essentiell zur Therapieempfehlung bei,“, so Weichert. In den letzten Jahren sind molekulare Tumorboards mit besonderer Expertise in der Interpretation molekulardiagnostischer Befunde entstanden, die auch überregional zusammenarbeiten. „Vermutlich werden wir in Deutschland ein mehrstufiges System bekommen, das nach Qualitätsstufen gegliedert ist. Denn nicht alle hundert deutschen Pathologien werden in gleichem Maße hochkomplexe Molekulardiagnostik anbieten können, dafür ist das Verfahren zu kompliziert und zu teuer“, glaubt der Pathologe. „Darum wird sich die Politik kümmern müssen.“
Kuckucksei kommerzielle Anbieter
Gesundheitsdaten sind ein Riesengeschäft
Wilko Weichert
Der Einsatz kommerziell orientierter Molekulardiagnostik in der Behandlung wird in den Fachgesellschaften kontrovers diskutiert. Befürchtet wird eine Entwicklung wie in den USA: „Die breite Versorgung haben dort kommerzielle Anbieter für sich entdeckt“, beschreibt Weichert. In den USA wurde ein nationales Labor für die Sequenzierung eingerichtet, wohin Pathologien ihr Gewebe schicken und dann einen Bescheid erhalten statt einer Ärztemeinung. „Bezahlt wird das von der Nationalen Gesundheitsbehörde – ein sehr erfolgreiches Modell, weil konkurrenzlos“, sagt Weichert. Diese Firmen expandieren global und versuchen dieses Geschäftsmodell in das bestehende deutsche System mit einer komplett anderen Medikamentenzulassungsstruktur zu überführen. „Ein hübsches Kuckucksei, denn die technische Leistung wird aus dem Prozess herausgelöst und die assoziierten klinischen Leistungen bleiben unvergütet“, so Weichert. Ein weiterer Nachteil ist die Verschiebung der klinischen Datenhoheit. „Wir transferieren als Kliniker medizinische Daten, noch dazu vergütet, in eine private Firma. Und damit nicht genug: Es gibt Firmen, die neben der Diagnostik auch gleich die passenden Medikamente vertreiben. Gesundheitsdaten sind ein Riesengeschäft.“
23.08.2019
