Verfahrensfragen

Ganzkörper-MRT bei Knochenmetastasen: unschlagbar, aber …

Knochenmetastasen gehören zu den schwerwiegendsten Spätkomplikation vieler Tumorerkrankungen. Lange galt die Skelettszintigraphie als Goldstandard zur Detektion solcher Knochenmetastasen. Doch Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk, Oberärztin am Klinikum der Universität München am Campus Großhadern, plädiert für die Ganzkörper-MRT, da sie „Knochenherde und Organmetastasierungen früher und besser erkennen kann“.

Aufnahme einer GK-MRT
WB-MRI: 45- jährige Frau mit Z.n. Brustkrebs. Die GK-MRT zeigt multiple Knochenherde.
Quelle: Mica Business

Frau Professor Baur-Melnyk, in einem Interview im Jahr 2013 prophezeiten Sie die Ablösung der Szintigraphie durch die Ganzkörper-MRT als Goldstandard zur Detektion von Knochenmetastasen innerhalb von fünf bis zehn Jahren. Wie kamen Sie zu der Einschätzung?

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die MRT deutlich sensitiver und spezifischer in der Detektion ist. Frühe Knochenmarkmetastasen (noch ohne ossäre Reaktion) und rein osteolytische Metastasen sowie kleine Metastasen sind oft nicht mit der Szintigraphie nachweisbar. Darüber hinaus kommt die MRT ohne radioaktive Substanz und Strahlung aus. Auf der anderen Seite ist die Szintigraphie oft falsch positiv und es besteht der Verdacht auf eine Metastase, wo jedoch keine ist. Dies ist bei entzündlichen Veränderungen der Fall oder auch bei Degeneration von Bandscheiben oder Gelenken. 

Und wie ist der aktuelle Stand?

Die Ganzkörper-MRT hat die Szintigraphie als Goldstand sicherlich noch nicht abgelöst. Das Knochenszintigramm ist noch immer die primäre Methode zur unspezifischen Suche nach Knochenmetastasen. Aber es werden zunehmend Ganzkörper-MRT und PET-CT eingesetzt, vor allem in großen (Universitäts-)Kliniken. Die Szintigraphie wird ebenso wie eine MRT zum Nachweis oder Ausschluss einer Metastasierung von den gesetzlichen Kassen bezahlt, die PET-CT bei bestimmten Indikationen. Die Vergütung der gesetzlichen Krankenkassen für eine Ganzkörper-MRT deckt, im Gegensatz zur privaten Kasse, jedoch nicht die Kosten ab, da die Methode sehr zeitintensiv und aufwändig ist.

Warum werden die Kosten nicht übernommen, wenn die Ganzkörper-MRT doch Vorteile gegenüber der Szintigraphie hat?

Leider gibt es bislang weder eine spezifische Leitlinie für Knochenmetastasen, noch ist in den Leitlinien für Tumorarten mit häufiger Knochenmetastasierung eine Empfehlung für gezielte Routine-Tests aufgeführt. Es müssten Kosten-Nutzen-Analysen dazu gemacht und entsprechende Vergütungen mit den Kassen verhandelt werden. Dies ist leider ein langer Weg.

Wie häufig tauchen Knochenmetastasen bei Brust- oder Prostatakrebs auf?

Da spielen viele Faktoren eine Rolle. Es gibt Krebsarten, die häufiger zu Knochenmetastasen neigen. Dazu gehören sicherlich Brust-, Prostata- und Nierenkrebs, ebenso wie der Lungenkrebs, vor allem im fortgeschrittenen Stadium. Zudem gibt es ganz unterschiedliche histologische Entartungstypen, die dann in unterschiedlichem Ausmaß zur Knochenmetastasierung neigen. So gibt es zum Beispiel Prostatakrebsarten, die einen niedrigen Gleason-Score haben, und daher eher selten eine Metastase absetzen.

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Gibt es primäre Knochentumoren? 

Ja, es gibt primäre Knochentumoren wie Osteosarkome oder Ewing-Sarkome, die häufiger bei Kindern vorkommen, oder zum Beispiel Chondrosarkome. Diese kommen insgesamt aber viel seltener vor als Knochenmetastasen. Außerdem gibt es eine Reihe gutartiger Tumoren: Enostome kommen beispielsweise oft vor, Hämangiome entwickeln sich häufig in der Wirbelsäule und können manchmal zu Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose zur Metastasierung führen.

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Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk, Oberärztin am Klinikum der Universität München am Campus Großhadern.
Quelle: Mica Business

Sind diese primären Knochentumoren besser zu behandeln als Knochenmetastasen?

Metastasen sind ein Indikator dafür, dass eine Krebserkrankung bereits gestreut hat und daher fortgeschritten ist. Sie sind eher ein schlechtes Zeichen, denn ihr Auftreten bedeutet meist, dass die Überlebenschance des Patienten eingeschränkt ist. Bei Knochenmetastasen ist es sicherlich sinnvoll, Patienten mit sehr kleinen Herden, die noch keine Beschwerden verursachen, Bisphosphonate zur Knochenstärkung zu verabreichen. Schließlich können bei Osteoporose häufiger Metastasen auftreten.

Primäre Knochentumoren können, wenn sie frühzeitig erkannt werden, meist kurativ behandelt werden. Dies erfordert jedoch ein spezialisiertes interdisziplinäres Team aus Orthopäden, Pathologen, Onkologen und Radiologen. Die CT stellt die Knochendestruktion dar, die MRT die genaue Ausdehnung innerhalb des Markraums des Knochens sowie eine Gefäß, Gelenk- und Nerveninvasion. Davon hängt entscheidend die OP-Methode ab. Zudem kann in der Kombination aus CT und MRT die Differentialdiagnose eingeengt werden. Meist wird dann eine Biopsie angestrebt, um den genauen histologischen Typ abzuklären, da die Operation und auch die weitere Therapie (Chemo- oder Strahlentherapie) stark vom Gewebetyp abhängt. Zudem gibt es auch sogenannte „do not touch“-lesions, die keiner weiteren Biopsie bedürfen.

Für die Nachsorge bei Patienten mit Mammakarzinom berufen sich viele Kliniker derzeit noch auf Studien aus den 60er- und 70er-Jahren, wo kein Überlebensvorteil für die Patientinnen bei „intensivierter Nachsorge“ erzielt werden konnte. Damals wurden aber viele nicht sensitive Methoden wie die Szintigraphie, Sonographie und das Röntgen-Thorax angewendet. Diese Verfahren sind inzwischen längst überholt und können durch PET-CT und MRT ersetzt werden. Zudem sind viele neue Methoden (z.B. Immuntherapie, lokal ablative Verfahren) eingeführt worden, die die Tumorausbreitung besser beherrschen. Es wäre an der Zeit, die Vorteile dieser Verfahren durch große prospektive und multizentrische Studien zu belegen.

Profil:

Nach dem Studium der Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität in München bildete sich Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk am Klinikum Großhadern zur Fachärztin für Radiologie weiter. 2003 übernahm sie als Oberärztin die Funktionsleitung über die Allgemeine Radiologie und habilitierte mit einer Arbeit über „Die Wertigkeit der MRT in der Diagnose und Prognose des multiplen Myeloms“. Die Berufung zur außerplanmäßigen Professorin erfolgte 2010. Ihre Tätigkeitsschwerpunkte liegen in der muskuloskelettalen Bildgebung der Orthopädie und der physikalischen Medizin, bei Knochen- und Weichteiltumoren und in der Ganzkörper-Bildgebung.

25.09.2019

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