Interview • Harte Tatsachen I
Eisenmangel und Eisenmangelanämie – Stiefkinder in Diagnostik und Therapie
Prof. Dr. Lothar Thomas fordert mehr Information über die neuen Laborparameter bei der Diagnostik und dem Monitoring des Eisenmangels und der Eisensubstitutionstherapie.
Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie beträgt die durchschnittliche Prävalenz in Europa 5 bis 10 %. Während ein Eisenmangel bei 4 – 8 % der Kinder zwischen dem 13. und 15. Lebensjahr diagnostiziert wird, haben Frauen im gebärfähigen Alter mit etwa 20 % die höchste Prävalenz. Was in der öffentlichen Wahrnehmung kaum zur Sprache kommt, ist die Tatsache, dass Eisenmangel ebenfalls bei chronischen Krankheiten, wie Nierenerkrankungen und Niereninsuffizienz, chronische Herzinsuffizienz, Darmerkrankungen, Übergewicht, Infektionen, Tumorerkrankungen sowie Tumorbehandlungen allzu häufig als fatale Begleiterkrankung auftritt. Prof. Dr. Lothar Thomas, Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Zentrallabor des Universitätsklinikums Frankfurt am Main, verweist im nachfolgenden Interview auf die neuesten Möglichkeiten der Labordiagnostik.
Warum sind sowohl die Wahrnehmung von Klinikern als auch das Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung für das Ausmaß des Eisenmangels nicht genügend entwickelt?
Prof. Dr. Lothar Thomas: Ein Grund ist, dass es der Laboratoriumsmedizin in den vergangenen zehn Jahren trotz detaillierter Kenntnisse und innovativer Labordiagnostik zu Eisenmangel und Eisenmangelanämie nicht gelungen ist, eine überzeugende Aufklärungsarbeit bei den Klinikern zu leisten. Zum Teil hat das auch mit der klinischen Akzeptanz der Laboratoriumsmedizin zu tun, die in Deutschland sehr unterschiedlich ausgeprägt ist. Im klinischen Alltag wird das Labor häufig als Dienstleister und weniger als fachlich gleichwertiger Partner gesehen. Da wird das Labor natürlich auch zu wenig bei der Etablierung und Korrektur von krankheitsbezogenen klinischen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie einbezogen. Möglicherweise sind aber auch manche innovative Laborparameter oder diagnostische Algorithmen im Verständnis und bei der Interpretation zu komplex und den Anwendern somit zu kompliziert. Hier müssen wir neue Wege finden, um unsere Erkenntnisse und Diagnostik praktikabel zu vermitteln.
Die tägliche Kost von Mitteleuropäern bietet mit 15 – 20 mg Nahrungseisen sogar ein Überangebot. Wie kommt es trotzdem zum Eisenmangel?
Es gibt ganz unterschiedliche Ursachen für Eisenmangel. Man kann sie unterscheiden nach: Erstens, Ereignisse mit Blutverlust, wie Menstruation, Blutspende, Trauma, chronisch entzündliche Erkrankungen und Tumor. Zweitens, Situationen mit erhöhtem Bedarf, z. B. Schwangerschaft, Wachstum und Hochleistungssport und drittens, die eingeschränkte Aufnahme durch z. B. Mangelernährung, Magen-Darm-Probleme und Entzündungen.
Zur Veranschaulichung: Menstruierende Frauen verlieren 50 – 60 ml Blut und damit 25 – 30 mg Eisen, die kompensiert werden müssen. Ein Blutspender mit 500 ml Blutverlust hat schlagartig 250 mg weniger Eisen. Normalerweise kann ein solch akuter Verlust durch das an Ferritin gebundene Speichereisen des körpereigenen retikuloendothelialen Systems ausgeglichen werden (500 mg Eisen bei Frauen bzw. 1.000 mg Eisen bei Männern). Dann müssen diese Eisenspeicher aber rasch wieder aufgefüllt werden.
Allerdings kann unser Körper nur einen kleinen Teil von dem bedarfsabhängig oral zugeführten Eisen resorbieren. Nehmen wir 10 mg Nahrungseisen auf, können davon bis zu 6 mg resorbiert werden. Bei 100 mg Nahrungseisen resorbieren wir jedoch nur noch 15 mg, das heißt, die resorbierte Menge fällt umso geringer aus, je mehr Nahrungseisen angeboten wird.
Macht es einen Unterschied, ob wir Eisen mit Fleischprodukten oder über pflanzliche Nahrungsmittel aufnehmen?
Es muss klar gesagt werden, dass das Häm-Eisen aus Fleischprodukten – insbesondere „dunkles“ Fleisch – wesentlich besser resorbiert wird als Eisen aus anderen Nahrungsmitteln. Frauen, die in der Regel mehr Gemüse und Obst essen als Männer, und insbesondere Vegetarier sind demzufolge deutlich im Nachteil. Da durchschnittlich nur 10 Prozent des Eisengehalts aus pflanzlichen Nahrungsmitteln resorbiert wird, ist es mit der üblichen Ernährung nicht leicht, Mangelzustände auszugleichen. Man kann also feststellen: Eisenbedarf und Eisenversorgung befinden sich in einem labilen Gleichgewicht Immerhin empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) Männern 10 mg und Frauen 15 mg Eisen am Tag über die Nahrung zuzuführen. Wichtig dabei ist eine ausreichende Menge an Vitamin C in der Nahrung, weil die enterale Eisenresorption Ascorbinsäure-abhängig ist. Den gegenteiligen Effekt haben Inhaltsstoffe in Kaffee oder Tee unmittelbar nach der Mahlzeit.
Wann wird Eisenmangel kompliziert?
Eisenmangel ohne Anämie finden wir dreimal häufiger als Eisenmangel mit Anämie. So lange, wie sich aus dem Eisenmangel noch keine Anämie entwickelt hat, reden wir vom unkomplizierten Eisenmangel – er ist aber immer als Vorstufe einer Anämie zu verstehen. Probleme entstehen dann, wenn die Eisenspeicher schon leer oder durch Mangelernährung nicht adäquat aufgefüllt werden oder das Speichereisen bei erhöhtem Bedarf, z.B. nach Stimulation mit rekombinanten humanen Eryhropoetin (rHu-EPO), nicht mobilisiert werden kann. Diese Situation haben wir bei Entzündungen mit CRP-Werten > 5 mg/dl. Die Ursache ist das in der Leber gebildete Polypeptid Hepcidin, der zentrale Regulator der Eisenhomöostase. Unter normalen Umständen reguliert ein Anstieg dieses Proteins den Eisenstoffwechsel, indem es die Eisenresorption aus dem Darm, den Eisentransport zur Plazenta sowie die Wiederfreisetzung des Recycling-Eisen aus dem retikuloendothelialen System bremst. Umgekehrt - bei erhöhtem Eisenbedarf - wird der Hepcidinspiegel wieder herunterreguliert.
Bei chronischen Entzündungen führt das entzündungsfördernde Interleukin-6 ebenfalls zu einem Anstieg des Hepcidin-Spiegels, was schließlich durch die permanente Blockade der Eisenfreisetzung aus den Makrophagen, die in der Milz alte Erythrozyten abbauen, zu einer entzündungsbedingten Anämie führt. Schwere Eisenmangelzustände äußern sich dann als mikrozytäre hypochrome Anämie. Es ist also entscheidend, den Eisenmangel in der Frühphase vor Ausprägung der Anämie zu erkennen.
Welche Anzeichen können auf einen Eisenmangel hinweisen und was bedeutet er für die betroffenen Patienten?
Es gibt viele Symptome für Eisenmangel, wobei zunächst darauf eingegangen werden sollte, wann solche Symptome auftreten. Wir unterscheiden drei Stadien:: den Speichereisenmangel (→ Eisenversorgung), die eisendefizitäre Erythropoese (→ Eisenbedarf) und die Eisenmangelanämie. Wenn die Eisenspeicher aufgrund einer negativen Eisenbalance geleert sind, aber das Funktionseisen in der Zirkulation noch nicht betroffen ist, gibt es keine klinischen Zeichen für Eisenmangel. Sind die Eisenspeicher leer und beginnt sich nun das Funktionseisen in der Zirkulation zu vermindern, führt das zur ungenügenden Eisenversorgung der Erythropoese.
Ebenso betroffen sind die eisenabhängigen Zellfunktionen des Organismus(z.B. eisenabhängige Enzyme der Atmungskette). Wir sehen in diesem subklinischen Zustand zwar noch keine Anämie, aber dennoch können sich bereits körperliche Beschwerden äußern. Kommt es aber zur Anämie, weil Eisen nicht substituiert wird, eskalieren die Probleme. Häufig gehen die Patienten erst bei starken Beschwerden, also im späteren Verlauf des subklinischen sowie des funktionellen Eisenmangels oder sogar erst mit der manifesten Eisenmangelanämie zum Arzt. Die Betroffenen fühlen sich abgeschlagen und befinden sich auf „energetischer Sparflamme“. Ihre Lebensqualität ist eingeschränkt. Besonders bei Kindern besteht die Gefahr, dass sich bei schwerem chronischem Eisenmangel Wachstumsstörungen sowie neurologische und kognitive Ausfälle entwickeln, die nicht mehr revidiert werden können. Die Symptome des Eisenmangels äußern sich auf vielfältige Weise mit zahlreichen Erscheinungsbildern.
10.02.2018
