Notfallsonographie
Jeder Mediziner kennt deswegen die „4 Hs“ und „HITS“. Stellen Sie sich vor, Sie hätten ein diagnostisches Tool, das in kürzester Zeit vier davon bestätigen oder ausschließen könnte. Wäre das nicht fantastisch? Nicht „wäre“ sondern „ist“.
Mithilfe der Notfallsonographie lässt sich eine Herzbeuteltamponade auf einen Blick als Ursache eines Kreislaufversagens feststellen oder ausschließen. Die moderne sonographische Technik erlaubt es, die Geräte auch außerhalb der Kliniken mobil einzusetzen. So fahren bzw. fliegen passende Ultraschallgeräte in einigen Rettungswagen und Hubschraubern mittlerweile mit zum Unfallort.
Dr. med. Eberhard Reithmeier ist Oberarzt der Abteilung für Anästhesie und Intensivbehandlung des Landeskrankenhauses im österreichischen Feldkirch. Er beschäftigt sich seit Jahren eingehend mit der Notfallsonographie. „In dieser diagnostischen Disziplin treffen sich Radiologen, Internisten, Chirurgen und Anästhesisten, machen trotz unterschiedlichem Hintergrund standardisierte Untersuchungen und sprechen die gleiche Sprache. Fachübergreifende Kooperation steht dabei auch in der Ausbildung im Vordergrund“, sagt Reithmeier.
Herzbeuteltamponade ausschließen
Notfallsonographie kommt dann zum Einsatz, wenn Ärzte zum Beispiel den Grund für die Kreislaufschwäche eines Patienten suchen. Pumpt das Herz schlecht? Hat der Patient zu wenig Flüssigkeit? Handelt es sich um einen Spannungspneumothorax? Reithmeier: „Man muss nicht Kardiologe sein, um zu sehen, dass die linke Herzkammer leerschlägt. Dann hält man den Schall noch Empfeheinmal auf die untere Hohlvene und sieht: Sie kollabiert atemsynchron.“ In so einer Situation lässt sich ein Volumenmangel schnell von einem akuten Herzversagen differenzieren. Ein Pneumothorax ist ebenso wie eine akute Rechtsherzbelastung mit guter Genauigkeit diagnostizierbar.
Mobile Bildgebung: Präklinik – Schockraum – Intensivstation
Einer der Vorteile sei es, an Orten, an denen kein CT verfügbar ist, eine bildgebende Diagnostik zu haben. „Dies ist vor allem durch die immer kleiner und günstiger werdenden Geräte möglich geworden“, so Reithmeier. Sie sind ab etwa 8.000 Euro erhältlich und dank der Größe von wirklichen „Handhelds“ bis zur Laptopgröße auch für die Präklinik geeignet. „Ich denke, dass es in einigen Jahren Standard sein wird, ein solches Gerät auf dem Notarztwagen mitzuführen.“ Bisher liege es mehr am Engagement einzelner, die zuständigen Rettungsdienstträger von einer derartigen Investition zu überzeugen.
Wie die Sonographie oder das CT im Schockraum eingesetzt wird, das müsse letztendlich jedes Haus selber entscheiden. Ein wichtiger Vorteil für die Sonographie sei aber bei der Untersuchung von kreislaufinstabilen Patienten gegeben. So kann die deutlich schnellere E-FAST-Untersuchung freie Flüssigkeit im Abdomen bestätigen. Viele Schockraumalgorithmen weisen dann den Weg ohne CT direkt in den OP. Als Konkurrenz zur Computertomographie sieht der Oberarzt die Sonographie bei der doch deutlich überwiegenden Zahl an kreislaufstabilen Patienten im Schockraum nicht: „Die aktuelle S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung stellt die Problematik gut dar.“
Auf der Intensivstation sieht die Sache anders aus: „Es hat sich gezeigt, dass die Notfallsonographie auf einer Intensivstation die Anzahl der Röntgen-Thorax-Aufnahmen und auch die Anzahl der notwendigen CTs, deutlich reduzieren kann. Warum soll ich den Patienten einer unnötigen Strahlenbelastung aussetzen, wenn ich für viele Fragestellungen ein gleichwertiges oder gar besseres und in jedem Fall schnelleres Verfahren ohne Strahlung zur Verfügung habe?“ Dass die Notfallsonographie auf der Intensivstation Ihren Stellenwert hat, ist mittlerweile anerkannter Standard und dementsprechend Teil der Lehre geworden. „Ein Intensivmediziner muss zum Beispiel ein Lungenödem auf einem Ultraschallbild erkennen können, wenn er das European Diploma in Intensive Care (EDIC) bekommen möchte. Das ist aktuell bereits Bestandteil der Prüfung“, erläutert der Anästhesist und Intensivmediziner.
Überwachung der Anlage von Venenkathetern
Generell gilt, dass eine fachübergreifende Zusammenarbeit die besten Ergebnisse für den Patienten ergibt. In seiner Zeit in Ulm hat der Radiologe im Schockraum geschallt, in Feldkirch liegt dies in den Händen des Chirurgen oder des Anästhesisten. „Das läuft parallel, während die anderen Mediziner den Patienten nach dem Schockraum- ABC weiter versorgen.“
Auch sei das Anlegen von zentralen Venenkathetern inzwischen fast ausschließlich sonographisch gesteuert. Die ersten Studien, die gezeigt haben, dass die Verwendung der Sonographie zur Anlage zentraler Venenkatheter Vorteile hat, stammen bereits aus den 90er Jahren. „Die ersten Jahre meiner Ausbildung wurde noch die sogenannte Landmarken-Technik verwendet. Heute wird ganz überwiegend nur noch die ultraschallgesteuerte Punktion gelehrt.“ Ihn freut generell, dass es üblich geworden ist, dass sich die Anästhesie mit Ultraschall beschäftigt. „Insbesondere auch die gesamte Regionalanästhesie ist durch die Neurosonographie revolutioniert worden. Wenn am Arm oder am Bein Nerven betäubt werden, wird das heute in der Regel unter Ultraschallsicht durchgeführt. Es ist auch für erfahrene Anästhesisten immer ein Aha-Erlebnis, wenn sie zum ersten Mal live sehen, wie sich die Nadel dem Nerv nähert und sich dann das Lokalanästhetikum um den Nerv ausbreitet. Warum die Augen verbinden, wenn man sehen kann?“
Standardisierte Ausbildung
Da in der Notfallsonographie Vertreter unterschiedlicher Fachdisziplinen schallen, muss es einen Standard in der Ausbildung zur Qualitätssicherung geben. Das wurde immer wieder gefordert.
„Für die Notfallsonographie gibt es seit 2008 ein drei Länder übergreifendes Konzept“, berichtet Reithmeier. „Hier haben sich länder- und fachübergreifend Experten zusammengetan und sich auf ein gemeinsames Konzept geeinigt. Als Ergebnis können entsprechende Notfallsonographie- Kurse bei der DEGUM, OEGUM und SGUM belegt werden. Sie sind nicht gesetzlich vorgeschrieben, aber es gibt ein stetig steigendes Interesse an den Kursen, denn die Ausbildung gibt erstens eine größere Sicherheit beim Schallen und stellt zweitens in Zeiten zunehmender Dokumentationspflicht eine nicht zu unterschätzende Rückendeckung dar.
Der nächste wichtige Schritt für die nahe Zukunft wird sein, diese Kursinhalte in bestehende innerklinische Ausbildungssysteme bzw. Facharztausbildungen zu integrieren.“
Im Profil:
Dr. med. Eberhard Ernst Reithmeier hat Humanmedizin an der Universität Ulm studiert, wo er auch seine Ausbildung zum Facharzt für Anästhesie absolvierte. Seit März dieses Jahres ist er Oberarzt für Anästhesie und Intensivmedizin am Landeskrankenhaus Feldkirch in Österreich. Seit 2005 führt er die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, zudem ist er als Tutor für „Anästhesie fokussierte Sonographie“ der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) tätig.
Veranstaltung:
Saal Freiburg Süd
Do., 30.10, 16:00–17:30 Uhr
Wie und warum soll ich die
2-Punkte Kompressionsvenensonografie einsetzen?
E. Reithmeier, Feldkirch (AT)
Session: Lungensonografie
akut (RK21)
23.10.2014
