Notfalldiagnostik

Abdominale Bildgebung: CT, MRI oder CEUS?

Die Vor- und Nachteile der CT, MRT und des kontrastverstärkten Ultraschalls (CEUS) in der abdominellen Notfalldiagnostik waren Thema der Session „Abdominal Emergencies: advanced imaging in daily routine“ beim ECR 2019.

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Professor Etienne Danse von der Bildgebungsabteilung des St. Luc Universitätskrankenhauses der Katholischen Universität Leuven, Belgien.

Professor Etienne Danse von der Bildgebungsabteilung des St. Luc Universitätskrankenhauses der Katholischen Universität Leuven, Belgien, legte den Schwerpunkt auf den Vergleich zwischen Routine-CT und Dual Energy-CT bei akutem Abdomen. Im Juni 2016 wurde in Professor Danses Abteilung ein Dual Energy-CT-System in Betrieb genommen, das Bilder mit zwei unterschiedlichen Röhrenspannungen erstellt.

Bei gleichbleibender Schichtdicke und Bildqualität, so Danse, konnte die Strahlendosis bei CT-Untersuchungen für akute Pankreatitis um 30 Prozent gesenkt werden, da „echte, nicht kontrastmittelverstärkte Serien durch virtuelle, nicht kontrastmittelverstärkte und rekonstruierte Bilder“ ersetzt wurden. Bei akuten Blutungen, so der Radiologe, kann die virtuelle, nicht kontrastmittelverstärkte Sonographie den echten, nicht kontrastmittelverstärkten Ultraschall ersetzen. „Bei der Dual Energy-CT ist die Strahlungsdosis ähnlich oder geringer und wir benötigen kein Jod zur Kontrastverstärkung. In manchen Fällen konnten wir die Dosis um 40 bis 60 Prozent senken, in Einzelfällen sogar um bis zu 70 Prozent. Das wird möglich, wenn die Bilder bei geringerem Energielevel rekonstruiert werden. In diesen Fällen wird die Jod-Komponente im Körper verstärkt“, erklärt Professor Danse.

Er wies jedoch auch darauf hin, dass bei schweren Verletzungen, behandelten inneren Organen (mit Lipiodol-Embolisation) und bei Nierenerkrankungen die virtuelle, nicht kontrastmittelverstärkte Sonographie keinen Ersatz für den echten, nicht kontrastmittelverstärkten Ultraschall darstellt. „Das Dual Energy-System ist bei der abdominellen Diagnostik erwachsener Patienten in vielen Fällen hilfreich, zum Beispiel bei Patienten mit Harntraktproblemen, etwa Steine, Hämaturie, Infektionen oder Ischämie, aber auch bei Entzündungen in Darm, Leber und Gallenblase, bei Problemen mit den Gallenwegen, Pankreas und Gefäßen sowie bei Krebs.“

Porträt von Ingrid Millet
Professor Ingrid Millet von der Universität Montpellier, Frankreich.

Professor Ingrid Millet von der Universität Montpellier, Frankreich, wies auf die Überlegenheit der MRT bei akutem Abdomen und bei der Diagnose spezifischer Pathologien hin, etwa akute Gallenerkrankung, Pankreatitis und gynäkologischen Notfällen. Ihrer Meinung nach kann die MRT in bestimmten Fällen eine Alternative zur CT darstellen, etwa weil sie bei der Untersuchung von Schmerzen im Bauchraum bei schwangeren Frauen und Kindern und Jugendlichen nicht mit einer Strahlenbelastung verbunden ist. „Jede Modalität hat ihre Vor- und Nachteile“, so Professor Millet, „die MRT bietet hervorragenden Weichteilkontrast und benötigt daher kein IV-Kontrastmittel, und sie hat keine ionisierende Strahlung. Auf der Negativseite ist die geringe Verbreitung zu sehen, die MRT ist teuer und zeitaufwendig, bei langen Untersuchungen hat sie Probleme mit Bewegungsartefakten und für diverse Abdominalpathologien wurde sie noch nicht validiert.“

CT dagegen, so Millet, ist fast flächendeckend verfügbar und für viele akute Pathologien des Bauchraums geeignet. Aber sie benötigt Strahlung und Jod-Kontrastmittel und ist bei der Charakterisierung von Herden weniger aussagekräftig.

MRT sei in der Diagnose von Darmperforationen weniger präzise als CT, erklärt Professor Millet. Bei pädiatrischen Patienten sei der Ultraschall nach wie vor die erste Bildgebungsmodalität für die Diagnostik des akuten Abdomens. In diesen Fällen sei die MRT als zweite Option hilfreich, insbesondere bei stark übergewichtigen Kindern und bei Kindern über neun Jahren sowie bei Patienten mit akuten Beckenschmerzen und bei Mädchen. Die MRT, so Professor Millet, zeichne sich insbesondere durch den hervorragenden Weichteilkontrast aus, durch die gute Charakterisierung von Flüssigkeiten und Herden und durch ihre Sensitivität bei Entzündungen.

Die parallele Bildgebung ermöglicht die schnelle Bildgenerierung, allerdings sei der Wert der MRT bei der Diagnose diffuser Abdomenschmerzen noch nicht letztendlich geklärt. Weitere Schwachpunkte seien ihre geringe Sensitivität bei Pneumoperitoneum und nicht obstruktiver Nierensteine und die geringere räumliche Auflösung als die CT.

Professor Millet ging auf verschiedene Möglichkeiten der Optimierung von MRT-Protokollen ein. Insbesondere erwähnte sie die Beschränkung der Anzahl der Sequenzen, die multiplanare Bildgenerierung und die Anwendung komprimierter Sensing-Technologien, die die Akquisitionszeiten senken und T1-gewichtete Bildakquisition bei freier Atmung mit sehr geringer zeitlicher Auflösung ermöglichen.

Sie hoffe, so Professor Millet, dass die MRT in Zukunft die CT als erste Bildgebungsmodalität bei Blinddarmentzündung und Divertikulitis ablöse und dass sie in der Lage sei, Darmverschlüsse und -perforationen zu erkennen. Auch für die genaue Beurteilung urologischer Notfälle sei die MRT wünschenswert.

Aktuell allerdings sind laut Millet jedoch andere Prioritäten zu setzen: die Standardisierung der MRT-Protokolle, die Beurteilung des Mehrwerts verstärkter Sequenzen sowie die Aus- und Weiterbildung von Radiologen, damit sie MRT-Bilder sicher nutzen und interpretieren können. Abschließend betonte sie, dass auch Studien und Daten zur Verwendung von MRT bei nicht ausgewähltem akutem Abdomen benötigt werden.

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Porträt von Teresa Fontanilla
Dr. Teresa Fontanilla vom Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda in Madrid, Spanien.

Der kontrastverstärkte Ultraschall (CEUS) hat sich als effektive Modalität zur Diagnose von abdominellen Notfällen erwiesen. Dr. Teresa Fontanilla vom Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda in Madrid, Spanien, fasste ihre Erfahrungen zusammen: „Die Kontrastmittelverstärkung steigert die Effizienz von Ultraschall in Notfallsituationen und ist auch beim Follow-up sehr hilfreich.“

Fontanilla hat sich vor allem mit der Rolle von CEUS bei Entzündungen und Infektionen im Abdomen beschäftigt. In diesem Kontext verwendete sie CEUS bei der Beurteilung von Leberabszessen: „Bei Leberabszessen, die sich als unbestimmte verdächtige Masse darstellen, kann die CEUS bei der Bestimmung des Flüssigkeitsgrads helfen, damit die geeignete Therapieentscheidung – Drainage und Antibiotika oder nur Antibiotika – getroffen werden kann.“

Auch bei komplizierter Nierenbeckenentzündung, insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter, und bei Nierentransplantation ist die CEUS die Modalität der Wahl, wobei Fontanilla darauf hinwies, dass eine Nierenbeckenentzündung im CT manchmal besser zu diagnostizieren sei. Darüber hinaus habe sie gute Erfahrungen mit CEUS bei der Untersuchung des gastrointestinalen Trakts und bei entzündlichen gynäkologischen Läsionen gemacht, ebenso bei Cholezystitis und Prostatitis.
CEUS stellt Komplikationen bei Darmentzündungen, Appendizitis und Divertikulitis dar und erleichtert die Unterscheidung von Abszessen und Phlegmonen sowie die Messung von Abszessen.

Fontanilla wies aber auch auf die Grenzen der CEUS hin, etwa bei schlechtem Schallfenster oder bei der Erkennung von sehr kleinen Läsionen. Dennoch sei „CEUS ein effizientes Problemlösungstool in Notfallsituationen und ein Arbeitspferd bei der Diagnose entzündlicher Prozesse im Abdomen.“ Auch bei Verdacht auf Drainagekatheter-Obstruktion oder Fistel und beim Follow-up außerhalb der Notaufnahme sei CEUS sehr hilfreich.

Ihre abschließende Einschätzung: „CEUS ermöglicht eine schnelle Echtzeit-Beurteilung ohne Strahlenbelastung und Nephrotoxizität. Der wichtigste Vorteil des CEUS allerdings ist der direkte Kontakt mit dem Patienten, häufig unmittelbar am Bett. Das heißt, man kann Fragen stellen, etwa nach der genauen Schmerzstelle, und erhält so wichtige Informationen für die Diagnose und das Patientenmanagement.“

31.05.2019

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