CT and ultrasound images

Quelle: Julien Puylaert

Expertendebatte auf dem ECR

Ultraschall oder CT bei Abdomen-Schmerz?

„US first“, diese Worte kamen auf dem ECR in Wien nicht von Donald Trump, sondern fielen auf der ‚Pros & Cons‘-Session, auf der Experten über die Vorzüge des Ultraschalls bei akuten abdominellen Schmerzen sprachen. „Nein, CT muss es sein“, hielt ihnen die Fraktion der Computertomographie-Anhänger entgegen – es war der Beginn einer ebenso kurzweiligen wie aufschlussreichen Diskussionsrunde, bei der beide Seiten dazulernen konnten.

Bericht: Wolfgang Behrends

Die ‚Pros & Cons‘-Runden waren eine Neuheit auf dem Radiologenkongress, bei denen es nicht nur um das Argumentieren für den eigenen Standpunkt ging, sondern auch um den Austausch mit der Gegenseite. Im Rahmen eines – nicht immer ganz ernst gemeinten – Wettstreits sollte geklärt werden, welche Modalität bei akutem Abdomen die Nase vorn hat: Ultraschall oder CT?

Des (CT-) Teufels Advokat

portrait of julien puylaert
Dr. Julien Puylaert

So stieg zunächst Dr. Julien Puylaert vom Universitätsklinikum Amsterdam als Sonografie-Befürworter in den Ring – und machte sich zunächst überraschenderweise für die Konkurrenz stark: „CT-Aufnahmen sind schnell, hochaufgelöst und gelingen unabhängig von Knochen, Gas, Übergewicht und sogar vom Können des Radiologen. Man holt sich nicht einmal klebrige Finger vom Ultraschallgel, sondern kann in Ruhe am Schreibtisch die Aufnahmen interpretieren. Warum sollte man es sich unnötig schwer machen, wenn es doch so einfach sein kann?“

Dass Puylaert hier nur des Teufels Advokat mimte, wurde spätestens klar, als er sich seinem eigentlichen Favoriten – der Sonografie – widmete: „Ultraschall ist flexibel, mobil und preiswert, es kommt ohne Kontrastmittel und ohne Strahlung aus und sollte schon deshalb bei Schwangeren und Kindern die erste Wahl sein.“ Auch der Vorteil der höheren CT-Auflösung greift nicht immer, das zeigte der Radiologe am Beispiel eines schlanken Patienten, dessen Appendix im Ultraschall hervorragend zu erkennen war, während der CT-Scan mangels Fettgewebe unbrauchbar blieb. Auch bei Darminvaginationen liefert der Ultraschall deutlich detailliertere Bilder, führte der Radiologe aus.

Einige relevante Pathologien sind im CT-Scan nicht zu sehen, zum Beispiel Gallensteine oder -grieß, nekrotisches Gewebe oder sogar Fremdkörper wie chirurgische Netze, die nach einem Eingriff im Körper verbleiben und Entzündungen auslösen können.

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Trumpfkarten Kommunikation und Interaktion

Einer der offensichtlichsten Vorteile von Ultraschall ist die Echtzeit-Bildgebung, führte Puylaert aus. Darüber hinaus wird während der Untersuchung Druck auf den Körper ausgeübt, was wertvolle Rückschlüsse liefern kann. „Bereits durch das Aufdrücken mit der Sonde kann ich sofort einen Gallenblasenhydrops von einer normalen Gallenblase unterscheiden.“ Ähnlich verhält es sich mit dem Ileum von Morbus-Crohn-Patienten oder bei Darmverschlingungen.

Eine der größten Stärken des Ultraschalls, verriet Puylaert, liegt nicht in den Bildern selbst, sondern in der natürlicheren Art der Kommunikation. „Weil man während der Untersuchung mit dem Patienten reden kann, erhält man oft Zusatzinformationen, die einen bei der Diagnose auf die richtige Fährte bringen können.“

Prof. Dr. Michael Laniado
Prof. Dr. Michael Laniado

Foto: Medizinische Fakultät der TU Dresden/Stephan Wiegand

CT punktet mit Präzision und Geschwindigkeit

Nach diesem leidenschaftlichen Ultraschall-Plädoyer war es an Prof. Dr. Michael Laniado, eine Lanze für die Computertomographie zu brechen. „Viele Studien empfehlen bei einem Großteil der Patienten mit akuten Abdomenschmerzen den CT-Scan als erste Maßnahme“, argumentierte der Leiter des Instituts und Poliklinik für Radiologische Diagnostik des Dresdeners Universitätsklinikums. Denn in der abdominalen Bildgebung lassen sich schon mit geringer Strahlendosis hochwertige Aufnahmen anfertigen. Als Beispiele nannte Laniado Patienten mit Appendizitis und Divertikulitis, die mit Niedrig-Dosis-CT gut zu untersuchen sind. „Gerade bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen lässt sich eine Appendizitis in der CT mit beinahe perfekter Genauigkeit diagnostizieren, und das schon bei einer Strahlendosis von 2 mSv.“

Bei punktierten Organen kann die CT mit ihrer hohen Auflösung punkten, denn sie erkennt Lufteinschlüsse im Millimeterbereich, die wichtige Hinweise auf den Ort der Perforation liefern. Ähnlich sieht es bei gastrointestinalen Blutungen aus, so der Radiologe; „auch hier sollte die CT das Mittel der Wahl sein.“

Neuere Studien zeigen zudem, dass auch das Risiko für Kontrastmittel-induzierte Nephropathien deutlich geringer ist als lange Zeit angenommen wurde. „Dennoch sollte man bei Risikogruppen wie Diabetikern und Menschen mit Gefäßerkrankungen oder eingeschränkter Nierenfunktion auf die Kontrastmittelgabe verzichten.“

Während Puylaert den kommunikativen Vorteil der Ultraschall-Untersuchung betonte, setzte Laniado in seinem CT-Plädoyer auf knallharte Praxis: In Notfallsituationen, bei nicht ansprechbaren oder unkooperativen Patienten hat das Verfahren durch seine Schnelligkeit und Robustheit die Nase klar vorn, ebenso bei älteren und übergewichtigen Patienten.

Miteinander statt gegeneinander

Es sollte in der Radiologie nicht um die Rivalität zwischen bildgebenden Modalitäten gehen, sondern darum, gemeinsam das große Ganze zu sehen

Julien Puylaert

Im Anschluss an dieses Rededuell ging es an die praktische Anwendung: Die Moderatoren der Session, Prof. Dr. Jaap Stoker von der Universitätsklinik Amsterdam und Prof. Dr. Maria Manuela França Oliveira von der Universitätsklinik Porto, ließen Ultraschall und CT in Fallbeispielen gegeneinander antreten. Dabei zeigte sich schnell: Keine der beiden Modalitäten ist eine Universallösung; in einigen Fällen (z. B. bei akuter Cholezystitis, Verdacht auf Appendizitis und insbesondere bei jungen Patienten), lieferte die Sonografie die besseren Ergebnisse, bei anderen (z. B. bei emphysematöser Cholezystitis oder Divertikulitis) ging der Punkt klar an die CT-Bildgebung. Am Ende gingen beide Verfahren als Sieger hervor.

So fand im Sinne des Kongressmottos „The bigger picture“ dann auch Puylaert die passenden Abschlussworte: „Es sollte in der Radiologie nicht um die Rivalität zwischen bildgebenden Modalitäten gehen, sondern darum, gemeinsam das große Ganze zu sehen: mithilfe von Bildgebung, Laborbefunden und der Patientengeschichte die bestmögliche Diagnose zu stellen und so die beste Behandlung zu erreichen.“

31.05.2019

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