Fehler in der Einstelltechnik bei der Durchführung eines CT Schädel aus...
Fehler in der Einstelltechnik bei der Durchführung eines CT Schädel aus Strahlenschutzaspekten. Links ohne Schutz und richtige Kippung. Rechts mit Linsenschutz und Gantrykippung.

Quelle: Marco Das

Fehlerkultur

„Fehler vermeiden, indem wir über sie sprechen“

Wie viele andere Kongresse findet auch der RadiologieKongressRuhr bedingt durch das Coronavirus dieses Jahr ausschließlich digital statt. Am 5. November können Radiologen im Rahmen des RÖKO DIGITAL an vier Sessions teilnehmen. Die Sitzung „Meine schönsten Fehler“ moderiert Prof. Dr. Marco Das, Präsident der Rheinisch-Westfälischen Röntgengesellschaft (RWRG). „Es geht mir bei dieser Session nicht primär darum, bestimmte Fehler zu benennen, sondern eine offene Fehlerkultur voran zu treiben. Wir müssen lernen, ohne Angst vor negativen Konsequenzen über unsere Fehler zu sprechen. Nur so kommen wir Fehlerquellen auf die Spur und gewinnen Erkenntnisse, die ein erneutes Auftreten desselben Fehlers vermeiden.“

Report: Sascha Keutel

„In der Medizin sind wir leider noch immer sehr weit von einer offenen Fehlerkultur entfernt. Es gilt nicht als normal, über eigene Fehler, Fehler in der Organisation oder in der Struktur zu sprechen “, bedauert Das. Der Grund: Viele Mediziner sind in dem alten Denkmuster verhaftet, keine Fehler machen zu dürfen.

Die Sichtweise, ‘wenn ich einen Fehler mache, werde ich dafür bestraft‘, sei tief im deutschen Bewusstsein verankert, sagt Das. Ganz anders in den Niederlanden: „Dort wird erwartet, dass wenn jemand etwas nicht gut kann, er oder sie sich Hilfe holt“, berichtet Das aus seiner langjährigen Erfahrung an der Uniklinik Maastricht.

Dem Radiologen ist es daher ein wichtiges Anliegen, den Teilnehmern der Session bewusst zu machen, dass sie als Menschen selbstverständlich auch Fehler machen und offen darüber sprechen sollten: „Wir müssen Fehlervermeidung betreiben, indem wir über unsere Fehler sprechen.“

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Eine plötzliche Blutung, eine unerwartete Infektion, ein unglücklicher Schnitt – nicht immer läuft bei einem Eingriff alles so, wie es sollte. Komplikationen und eigene Fehler können aber auch ihre guten Seiten haben – wenn man richtig mit ihnen umgeht, sagt Prof. Dr. Niels Zorger, Chefarzt der Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin am Krankenhaus Barmherzige Brüder in Regensburg.

Fehlerquellen

„Sprechen wir von Fehlern in der Medizin, müssen es nicht immer solche sein, die zu Patientenschäden führen. Diese sind letztendlich die Maximalvariante eines Fehlers“, sagt Das. In der Radiologie, so vermutet der Fachmann, dürften Befunderhebungs- und Diagnosefehler am häufigsten auftreten. „Es gibt Fehler, die liegen in der eigenen Unzulänglichkeit begründet. Ich habe etwas übersehen, weil ich nicht richtig hingeschaut habe, ablenkt war oder weil die grundlegende Technik nicht stimmte“, beschreibt Das. Vieles sei Übungssache, bei der Training und Ausbildung eine wichtige Rolle spielten. „Wie schaue ich überhaupt richtig? Wie gehe ich strukturiert an eine Befundung? Wie sorge ich dafür, dass ich in Ruhe und ungestört Bilder anschauen kann? All dies kann man lernen.“

Ein typischer Fehler sei die „satisfaction of search“, so der Experte. „Machen wir uns bewusst, dass uns eine Fragestellung auch negativ beeinflussen kann. Ich finde etwas, das zur Fragestellung passt und schaue dann bei anderen Aspekten nicht mehr genau hin.“ Ein Beispiel hierfür sei beim Staging die Frage nach einer Metastase in der Leber. „Wenn ich eine solche finde, besteht die Gefahr, dass der Spannungsbogen bei der Befundung abflaut, so dass ich beispielsweise die Lymphknotenmetastase nicht mehr entdecke.“ Abhilfe kann hier die strukturierte Befundung leisten, die Radiologen zwingt, eine Befundung schematisch abzuarbeiten, so Das.

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Der Chefarzt für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Helios Kliniken Duisburg verweist auch darauf, dass organisatorische Fehler Konsequenzen für den Inhalt haben. Daher müsse zur Fehlervermeidung das Gesamtkonzept von Indikationsstellungen in der Radiologie bis hin zum Befund als Einheit betrachtet werden.

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Prof. Dr. Marco Das, Präsident der Rheinisch-Westfälischen Röntgengesellschaft.
Quelle: Marco Das

Der Radiologie berichtet von einem Fall, bei dem in seiner Abteilung ein Patient mit der Fragestellung einer Pankreas-Läsion zur Zweitbefundung vorstellig wurde. „CT-Diagnostik und Staging wurden zuvor extern durchgeführt. Die dortigen Kollegen hatten allerdings bei ihrer Untersuchung kein Kontrastmittel verwendet, was für die vorliegende Befundung zwingend notwendig ist. Nach unserer erneuten Untersuchung mit Kontrastmittel stellte sich heraus, dass das Pankreas voller Metastasen war. Solche Wiederholungsuntersuchungen sind ein Fehler im System.“

Um Fehler in seiner Abteilung zu vermeiden, hält Das dort regelmäßig eine Fehlerkonferenz ab. Alle Mitarbeiter sind dazu angehalten, per internem Meldesystem potenzielle Fehlerquellen oder Auffälliges zu benennen. „Häufig sind es Beinahe-Fehler oder eine Verkettung von Fehlern, die zu einem unerwünschten Ergebnis führen. Wenn beispielsweise gewisse Kriterien für die Qualitätskontrolle nicht eingehalten werden“, sagt der Radiologe. „Dinge, die aufgetreten sind oder benannt wurden, müssen dann natürlich allgemeingültig für jeden Mitarbeiter verfügbar gemacht werden. Denn nur so erreiche ich den gleichen Kenntnisstand innerhalb des Teams und helfe Fehler zu vermeiden.“


PROFIL:
Nach dem Medizinstudium in Düsseldorf und einem Forschungsaufenthalt in Boston absolvierte Prof. Dr. Marco Das seine Facharztausbildung zum Radiologen an der RWTH Aachen. Dort promovierte und habilitierte er über die Detektion von Lungenkrebs in der MDCT. Von 2009-2016 war er Oberarzt und Leiter des Funktionsbereichs Computertomographie am Department of Radiology des Maastricht University Medical Center (MUMC). Seit Januar 2017 ist Das Chefarzt der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Helios Kliniken Duisburg.

Veranstaltungshinweis
:
Donnerstag, 5. November, 19:50-20:10 Uhr
RÖKO DIGITAL featured by RKR - RadiologieKongressRuhr
Session: Meine schönsten Fehler
Prof. Dr. Marco Das, Helios Klinikum Duisburg

02.11.2020

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