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Die Niere – wie so oft, hilft Kontrast
Bei vielen diagnostischen Fragestellungen wird zwar zuerst einmal ein Ultraschall gemacht, um jedoch ein aussagekräftiges Bild zu bekommen, werden anschließend CT, MRT oder ein anderes Verfahren eingesetzt.
Es gibt aber auch Fragen, bei denen die Sonographie die Methode der Wahl ist – oder sogar die Ultima ratio. Das ist auch bei der Diagnose der fokalen Nierenveränderungen so. „Benigne Zysten und Parenchymzapfen lassen sich in der Niere mit Ultraschall 100-prozentig diagnostizieren“, bekräftigt PD Dr. Jan Tuma, Facharzt für Innere Medizin in Uster im Kanton Zürich, Schweiz.
Eine einfache Nierenzyste, Typ I nach der Klassifikation von Bosniak, dünnwandig, flüssigkeitsgefüllt, mit dorsaler Echoverstärkung und Tangentialschatten, lässt sich mittels Ultraschall eindeutig identifizieren und von komplizierten Zysten und zystischen Malignomen unterscheiden. „Sobald die Sache jedoch nicht ganz klar ist, muss ein Kontrastmittel-Ultraschall her oder ein CT“, betont Tuma.
Ein Nierenparenchymzapfen ist ein mindestens 15 Millimeter großer Teil des normalen Nierenparenchyms, das in den Nierensinus-Raum hineinragt. Laut einer Studie, die Tuma gemeinsam mit einem Kollegen durchgeführt hat, wurden bei 53 Prozent der Patienten Parenchymzapfen entdeckt. „Dieser Zapfen kann wie ein Tumor aussehen, ist aber völlig harmlos“, weiß Tuma. Das entscheidende, sonographisch gut erkennbare Merkmal ist: der Parenchymzapfen hat die gleiche Struktur wie das normale Gewebe der Nierenrinde.
Tumor oder nicht?
Die Sonographie ist zudem in der Lage, ein Angiomyolipom von anderen soliden Nierentumoren zu unterscheiden. Dabei handelt es sich um einen gutartigen Tumor, der aus Fett, Gefäßen und Muskulatur besteht. Dieser Tumor, der oft als Zufallsbefund gefunden wird, ist sehr echoreich wie Tuma erläutert: „Die Echointensität der Nierenrinde und des Tumors werden auf dem Bild gemessen und einander gegenübergestellt. Beträgt der Quotient über zwei, dann handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um ein Angiomyolipom.“ Ein kleines Angiomyolipom ist meist harmlos, muss aber weiter beobachtet werden: Angiomyolipome ab 4 cm können gefährlicher spontan bluten.
Andere Abfolge: erst CT oder MRT, dann Ultraschall
Auch bei zystischen Nierentumoren ist Ultraschall sehr aussagekräftig: Wenn die Läsion nämlich kleiner als drei Zentimeter misst, dann sind MRT und CT diagnostisch nicht präzise, weil die Kontrastmittel auch in die Zyste diffundieren. „Der Untersucher weiß dann nicht, ob es sich um eine echte Durchblutung oder lediglich eine Diffusion des kleinmolekularen Kontrastmittels handelt“, erklärt Tuma. Nicht so mit kontrastmittelverstärktem Ultraschall: Das dabei verwendete Kontrastmittel – Gasblasen, die nur etwas kleiner als Erythrozyten sind, die sogenannten „Microbubbles“ – verbleibt ausschließlich in den Blutgefäßen. „Im Gegensatz zu vielen anderen Fragestellungen, bei denen zuerst der Ultraschall kommt und dann MRT oder CT, ist es hier genau umgekehrt: Hier tappen MRT und CT im Dunklen und erst der Ultraschall gestattet eine Aussage.“ Sobald auf diese Weise ein Stück Gewebe in der Zyste entdeckt wird, besteht dringender Tumorverdacht. Der einzige zystische Tumor, der sich auch im Ultraschall nicht gut erkennen lässt, ist das – seltene – benigne Nephrom.
Und in manchen Fällen hilft nur die OP
Die Diagnostik solider Tumore der Niere ist weder für Ultraschall, noch für CT oder MRT einfach. Klarzellige Nierenzellkarzinome und papilläre Nierenzellkarzinome haben verschiedene Durchblutungsmuster, die sich zwar via Kontrastuntersuchungen (CT, MRT, CEUS) feststellen lassen. Die Unterscheidung zwischen dem Onkozytom, einem völlig gutartigen Nierentumor, und dem chromophoben Nierenzellkarzinom kann jedoch nicht getroffen werden. „Beim Onkozytom und dem chromophoben Nierenzellkarzinom ist sowohl die Histologie als auch die Durchblutung kaum unterscheidbar“, weiß Tuma. Im Verdachtsfall heißt es dann: Die Läsion muss möglichst nierenerhaltend entfernt werden.
Profil:
PD Dr. med. Jan Tuma besuchte bis 1968 die medizinische Fakultät der Karls-Universität in Prag und setzte nach der Besetzung der Tschechoslowakei sein Studium in Basel fort, wo er auch promovierte. 1983 erwarb er den Titel des Facharztes für Innere Medizin und bildete sich im Bereich der Sonographie weiter. Er gründete eine internistische Praxis, die später zu einer Ultraschall-Praxis umgebaut wurde. Zudem gründete er die Ostschweizerische Arbeitsgemeinschaft für klinische Sonographie, heute Ostschweizerischen Gesellschaft (OSGUM) genannt. Tuma ist seit 1986 als Lehrarzt aktiv und weltweit mit zahlreichen Vorträgen als Ausbilder an Universitäten und den Euroson Schools unterwegs.
Veranstaltung
Raum: A Dischma
Freitag, 25.09.2015, 09:00 Uhr
DD der fokalen Nierenveränderungen
Jan Tuma, Schweiz
Session: Refresher Urologie/Nephrologie
24.09.2015
