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Muskelschwund an der Wirbelsäule

Spinale Muskelatrophie: Neugeborenenscreening zeigt Nutzen

Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) untersucht das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) derzeit, ob ein Test von Neugeborenen in Deutschland auf die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie (SMA) in Kombination mit einer früheren Diagnose und Behandlung sinnvoll wäre.

Nach vorläufiger Auswertung der Studienlage sieht das Institut einen Anhaltspunkt für einen Nutzen des Neugeborenenscreenings im Vergleich zu keinem Screening: Je früher die Diagnose gestellt wird und die Therapie nach Auftreten der ersten Symptome startet, desto stärker können Kinder mit frühem Krankheitsbeginn (infantile SMA) davon profitieren. Die Vorteile zeigen sich in einer besseren motorischen Entwicklung und hinsichtlich des kombinierten Endpunkts „Zeit bis Tod oder dauerhafter Beatmung“.

Mangels Interventionsstudien zur Screeningkette zogen die Wissenschaftler zum einen Daten einer Therapiestudie heran, die den Vergleich eines früheren mit einem späteren Therapiebeginn ermöglichen. Zum anderen ließen sich Studien zur diagnostischen Güte auswerten, deren Ergebnisse sie sozusagen als Bausteine der Screeningkette zusammenführten (Linked-Evidence-Ansatz). Stellungnahmen zum Vorbericht nimmt das IQWiG bis zum 28.11.2019 entgegen.

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SMA

Neue Therapiemöglichkeit bei Spinaler Muskelatrophie

Spinale Muskelatrophie (SMA) ist die häufigste genetische Todesursache im Kindesalter. In Europa und den USA leiden zurzeit etwa 30.000 Personen daran. Bisher gibt es für SMA keine Therapie. In der Arbeitsgruppe von Professor Brunhilde Wirth am Institut für Humangenetik der Uniklinik Köln hat die weltweite langjährige Suche nach dem zellulären Mechanismus der SMA zum Erfolg geführt.

SMA: selten, aber drastisch

Die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine erbliche Erkrankung, die zum fortschreitenden Absterben von motorischen Nervenzellen (Motoneuronen) im Rückenmark und damit zu Muskelschwund und -schwäche führt. Die verschiedenen Gendefekte werden unabhängig vom Geschlecht rezessiv vererbt und kommen meist nur zur vollen Ausprägung, wenn die Chromosomen beider Elternteile betroffen sind.

Mit etwa einer Neuerkrankung pro 10.000 Säuglingen ist die infantile SMA sehr selten, aber in ihrer Ausprägung drastisch: Durch die Muskelschwäche werden die motorische Entwicklung, etwa freies Sitzen und Gehen, sowie die Lungenfunktion beeinträchtigt bis unmöglich. Die zunehmenden Symptome führen bei der infantilen SMA unbehandelt letztlich zur Dauerbeatmung und zum Tod. Bei den ebenfalls seltenen Formen mit späterem Krankheitsbeginn ist der Verlauf meist milder und weniger vorhersagbar.

Ziel eines Neugeborenenscreenings auf 5q-assoziierte SMA ist die frühere Identifikation und Behandlung von betroffenen Kindern, insbesondere solchen mit früh einsetzenden Symptomen. Durch das Vorverlegen der Diagnose und damit auch der Therapie sollen die motorische Entwicklung der Kinder und der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden. Eine SMA lässt sich präsymptomatisch über eine Blutprobe – auf Filterpapierkarten aufgetropftes, getrocknetes Blut – feststellen. Derzeit gehört die SMA nicht zu den Zielerkrankungen des in Deutschland nach der Kinder-Richtlinie des G-BA durchgeführten Neugeborenenscreenings, für das in der 36. bis 72. Lebensstunde eine Probe Fersenblut genommen wird.

Für die medikamentöse Therapie der SMA steht in Deutschland das seit 2017 zugelassene Nusinersen zur Verfügung, das die Wirkung der fehlerhaften Gene ersetzt und über eine Punktion des Rückenmarkkanals (Lumbalkanalpunktion) verabreicht wird. Weitere neue Therapieansätze befinden sich derzeit in der Zulassungsprüfung.

Eine kleine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zum Vergleich von Nusinersen mit einer Scheinbehandlung bei Kindern mit infantiler SMA lieferte Daten, die den Vergleich eines frühsymptomatischen mit einem spätsymptomatischen Therapiestart ermöglichte: Im Hinblick auf den kombinierten Endpunkt „Zeit bis Tod oder dauerhafte Beatmung“ und auf den Endpunkt „Erreichen motorischer Meilensteine“ profitieren diese Kinder stärker von einem frühsymptomatischen Therapiebeginn (d. h. maximal 12 Wochen nach Symptomeintritt). In Bezug auf Nebenwirkungen lassen sich keine Unterschiede zwischen einem frühsymptomatischen und einem spätsymptomatischen Therapiestart erkennen. Für andere Endpunkte fehlen verwertbare Daten zu diesem Vergleich.

In den beiden Studien zur diagnostischen Güte wurden allein die positiven Testergebnisse überprüft (Verification-of-only-positive-Testers-Design). Unklar bleibt daher, wie viele erkrankte Kinder nicht gefunden werden. Insgesamt deuten die Ergebnisse der vorliegenden Studien zur diagnostischen Güte dennoch darauf hin, dass die untersuchten Testverfahren für ein Screening bei Neugeborenen auf 5q-assoziierte SMA geeignet sind.

Auch Patienten mit erwartbar späterem Krankheitsbeginn werden durch ein Neugeborenenscreening identifiziert. Inwiefern auch diese Patientengruppe davon profitiert, ist derzeit unklar, da sich die Therapiedaten zu Kindern mit infantiler SMA nicht ohne weiteres auf andere SMA-Formen übertragen lassen. Weiterhin fehlen Daten zur Klärung der Frage, ob und inwieweit im Screening identifizierte Kinder mit SMA bereits vor Auftreten der ersten Symptome (präsymptomatisch) von einem sofortigen Therapiestart profitieren. Für Kinder mit infantiler SMA hat der Nusinersen-Hersteller vergleichende Daten hierzu bereits in Aussicht gestellt.


Quelle: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

31.10.2019

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