Eine Liaison mit Folgen – Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern
Bei der im März stattfindenden Pressekonferenz der 55. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und funktionelle Bildgebung (DGKN) in Münster stand mit dem Thema „Vorhofflimmern und Schlaganfall“ die Neurokardiologie im Mittelpunkt.
Aus gutem Grund, denn weltweit leiden etwa sechs Millionen Menschen an Vorhofflimmern, das eine der häufigsten Ursachen für einen Schlaganfall darstellt. Durch den unregelmäßigen Herzschlag kann es zur Bildung von Blutgerinnseln kommen, die vom Herz ins Gehirn wandern und dort die Blutgefäße verstopfen. Die Bedeutung des Vorhofflimmerns für die Schlaganfallprävention und neue Therapieoptionen erläuterte Tagungspräsident und DGKN-Präsident Prof. Dr. Bernd Ringelstein, Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie des Universitätsklinikum Münster.
„Vorhofflimmern verursacht nicht nur ein Viertel aller Schlaganfälle“, berichtete Prof. Ringelstein, „sondern führt auch zu einer besonderen Schwere des Hirninfarkts. Das macht sie zum einen sehr gefährlich, zum anderen sind sie aber durch eine frühzeitige Diagnose und Behandlung des Vorhofflimmerns besonders gut vorzubeugen.“ So lassen sich durch eine medikamentöse Therapie 70 % der Schlaganfälle verhindern.
Antikoagulanzien sorgen dafür, dass die Blutgerinnung gehemmt wird und sich Thromben im Herzen gar nicht erst bilden können. Leider handelt es sich bei dieser Therapieform um ein zweischneidiges Schwert, denn Gerinnungshemmer wie Marcumar führen auch zu einem erhöhten Blutungsrisiko. „Im Durchschnitt hat ein Patient mit Vorhofflimmern ein Risiko von 5 % pro Jahr einen Schlaganfall zu erleiden. Dem steht ein Blutungsrisiko von knapp 1 % pro Jahr durch Blutgerinnungshemmer gegenüber. Aus diesem Grund haben viele Patienten, aber auch Ärzte Vorbehalte gegen die Behandlung mit Marcumar“, meinte Ringelstein. In jüngster Zeit konnten auf dem Gebiet der Antikoagulanzien jedoch große Fortschritte gemacht werden. So stehen drei neue Substanzen vor ihrer Markteinführung, die das Gerinnungssystem direkt hemmen, und weniger Nebenwirkungen mit sich bringen: Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban. In den USA und Kanada ist Dabigatran für die Indikation Vorhofflimmern bereits zugelassen, viele europäische Länder sollen noch in diesem Jahr folgen.
Intermittierendes Vorhofflimmern besonders gefährlich
Ein weiteres Problem beim Schlaganfallrisiko durch Herzrhythmusstörungen stellt das intermittierende oder paroxysmale Vorhofflimmern dar. Während sich chronisches Vorhofflimmern sehr leicht durch Pulsmessen feststellen lässt, bleiben die unterbrochen auftretenden Formen oft unentdeckt, z.B. weil sie im Schlaf auftreten und deshalb vom Patienten nicht wahrgenommen weren. Schätzungen zu Folge gehen etwa die Hälfte der Schlaganfälle, deren Ursachen unklar bleiben, auf dieses intermittierende Vorhofflimmern zurück, so Ringelstein. Auch hier könnten die neuen gerinnungshemmenden Substanzen zur Präventionstherapie eingesetzt werden.
Eine andere Stoßrichtung zur Detektion dieses verdeckten Vorhofflimmerns wird zurzeit an mehreren Kliniken, unter anderem in Münster, in der TRACK-AF-Studie in Kooperation mit der Firma Medtronic erprobt. Dabei wird ein Diagnose-Chip in einem kleinen Eingriff unter die Haut implantiert, der drei Jahre lang die Herzfunktion überwachen soll. Über einen Detektor, den der Patient jeden Tag drei Minuten lang an den eingepflanzten Chip hält, werden die Daten über das Internet an einen Server weitergeleitet, wo die Auswertung der Informationen stattfindet. Die Kosten für den Chip liegen bei 2000 Euro. „Das Gerät hilft uns, das verdeckte Vorhofflimmern besser verstehen zu lernen und die genaue Rate der betroffenen Patienten zu ermitteln, um sie schnellst möglich einer geeigneten Präventivtherapie zuzuführen“, erklärt Ringelstein. Zurzeit stellt die einzige erfolgsversprechende Alternative zum Diagnose-Chip ein 7-Tage-EKG dar, um der heimtückischen Störung auf die Spur zu kommen. „Aber hier liegt die Trefferquote nur bei etwa 20 %. Deshalb könnte der Chip auch hier indirekt darüber Aufschluss geben, ob man eine 7-Tage-EKG-Untersuchung nicht beispielsweise auf eine 14-Tage-EKG-Untersuchung ausweiten müsste.“
Schluckstörungen nach Schlaganfall
Neben dem Fokus Vorhofflimmern ging es bei der Veranstaltung auch um eine der häufigsten Folgen des Schlaganfalls, nämlich um Schluckstörungen. Bis zu 50 % aller Schlaganfallpatienten können in der zweiwöchigen Akutphase nicht richtig schlucken. Neben den offensichtlichen Symptomen wie Halbseitenlähmung oder Sprachstörungen, sind diese Dysphagien jedoch sehr viel schwieriger zu diagnostizieren. „Die klinische Untersuchung zur Detektion dieser Schluckstörungen ist sehr ungenau, etwa die Hälfte der betroffenen Patienten bleibt unentdeckt. Das kann neben Dehydration und Malnutrition zu weiteren erheblichen Komplikationen wie einer Aspirationspneumonie führen“, berichtete Prof. Dr. Rainer Dziewas, Leiter der Neurologischen Intensivstation, Klinik und Poliklinik für Neurologie des Universitätsklinikums Münster. „Deshalb benötigt man an dieser Stelle Zusatzdiagnostik, die seit kurzem zur Verfügung steht.“
Durch Einsatz videoendoskopischer Verfahren lässt sich genau feststellen, welche Form und Schwere der Schluckstörung vorliegt. Dafür stehen sogenannte Dysphagiescores bereit, die eine systematische Kategorisierung und standardisierte Schlussfolgerungen erlauben. Dabei ist die Tatsache, dass die Untersuchung direkt am Krankenbett durchgeführt wird, von großem Vorteil. Neben einer Anpassung der Nahrungskonsistenz oder einer vollständigen Vermeidung der oralen Nahrungsaufnahme durch die Anlage einer Magensonde stehen mittlerweile innovative Therapien zur Behandlung einer Schluckstörung zur Verfügung. Diese nehmen ihren Ausgangspunkt in der Grundlagenforschung, die gezeigt hat, dass Schluckstörungen zentral im Gehirn entstehen. Die Stimulation bestimmter Gehirnareale führt daher zu einer Verbesserung der Schluckfähigkeit.
Ein von einer englischen Forschergruppe rund um Professor Shaheen Hamdy entwickeltes und 2011 publiziertes Verfahren ist die elektrische Rachenstimulation bei der über einen Katheter leichte Stromimpulse im Rachenraum ausgesendet werden, und die bereits vielversprechende Ergebnisse zeigt. Ein anderes Verfahren, die kortikale Gleichstromstimulation, wird momentan in einer klinischen Studie am Universitätsklinikum Münster von der Arbeitsgruppe „neurogene Dysphagie“ von Prof. Dziewaws erprobt. Dabei wird das Gehirn über zwei am Kopf des Patienten befestigte Elektroden stimuliert. Eine Technik, die sich bereits bei der Behandlung schlaganfallbedingter Lähmungen bewährt hat.
26.04.2011
