Myokard im CT

Dynamische Perfusionsmessung: Die Herz-Revolution

Die CT-basierte Perfusionsmessung des Myokards ist technisch gesehen recht herausfordernd. Alternativ müssen entweder die CT-Daten aufwändig anhand von Simulationen errechnet werden (CT-FFR) oder es wird auf die invasive Methode der FFR-Messung zurückgegriffen. Dies galt zumindest bislang.

Bericht: Marcel Rasch

Denn nun gibt es zum ersten Mal die Möglichkeit, im CT das Kontrastmittelverhalten innerhalb des Myokards zu verfolgen, zu messen und vor allem quantitativ zu bestimmen. Prof. Dr. Fabian Bamberg von der Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie in Tübingen erklärt im Gespräch, warum diese neue Methode so einzigartig und vielversprechend ist.

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Prof. Dr. Fabian Bamberg von der Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie in Tübingen.

Dynamische Perfusionsmessung nennt sich das neue Verfahren, das derzeit validiert wird und bei dem das Institut für Klinische Radiologie in München und das Universitätsklinikum Tübingen wissenschaftlich kooperieren. „Bei der dynamischen Perfusionsmessung werden über einen Zeitraum von etwa 30 Sekunden sequenzielle Aufnahmen des Myokards akquiriert, alles unter Stressbelastung mit Gabe von Adenosin“, erklärt Bamberg. Unter Kontrastmittelapplikation wird dann das Kontrastmittelverhalten innerhalb des Myokards über den zeitlichen Verlauf gemessen. „Das ist deshalb eine so spannende Angelegenheit, weil wir damit quantitative Parameter für die Perfusion innerhalb des Myokards errechnen und daraus Rückschlüsse auf die hämodynamische Relevanz der koronaren Veränderungen ziehen können.“

Die neue Methode sieht Bamberg als weiteren Durchbruch, „weil die kardiale CT sich in der Klinik zunehmend etabliert und wir Veränderungen an den Koronargefäßen wie Plaque und Stenosen mit dieser Methode sehr gut darstellen können.“ Bislang gab es keine funktionellen Informationen darüber, wie stark die Perfusion in der Stenose beeinträchtigt ist, um darauf basierend eine adäquate Therapieentscheidung für den Patienten treffen zu können. „Insofern ist die Möglichkeit, zusätzliche diagnostische Informationen zu erlangen, einfach wunderbar“, zeigt sich der Radiologe begeistert.

Während in Europa das Verfahren noch nicht vollständig in der klinischen Praxis etabliert ist, sind asiatische Länder in der Anwendung bereits weiter. Hierzulande wird das Verfahren derzeit noch wissenschaftlich evaluiert: „Es sieht wirklich vielversprechend aus“, so Bamberg. „Wir sind in München, Großhadern und in Tübingen an einer großen multizentrischen Studie beteiligt, der „SPECIFIC“-Studie, die wir zusammen mit dem Erasmus MC-Thoraxcenter in Rotterdam leiten. In dieser Studie untersuchen wir die diagnostische Genauigkeit im Vergleich zur invasiven FFR-Messung – dem Goldstandard.“

Herz-CT-Angiographie mit Rekonstruktion der LAD und Darstellung einer ca. 50%...
Herz-CT-Angiographie mit Rekonstruktion der LAD und Darstellung einer ca. 50% Stenose im proximalen Segment (links). Dynamische CT-Stress-Perfusion des Herzens mit korrespondierendem Perfusionsdefekt im Bereich der Vorderwand und des Apex, welcher die Stenose als hämodynamisch relevant klassifiziert.

Wird der Goldstandard abgelöst?

Grundsätzlich existieren neben der MRT nur drei Methoden der myokardialen Perfusionsmessung: Zwei standardisierte Methoden und die neue, dynamische Messung. „Derzeit unterscheidet man zwischen der CT-basierten FFR, bei der die Daten aus Simulationen und komplexen Nachbearbeitungsschritten stammen und so errechnet werden, dass adäquate Werte über die Perfusion ausgegeben werden können. Die invasive Messung via Katheter direkt an der Stenose gilt zwar als Goldstandard, ist aber naturgemäß mit Risiken behaftet“, führt der Spezialist aus. „Für die dynamische Perfusionsmessung, die derzeit validiert wird, kennen wir den klinischen Stellenwert noch nicht genau und letztlich bleibt die Frage, welches dieser Verfahren zusätzliche und vor allem wertvolle Informationen liefert.“ Eine abschließende Beurteilung lässt sich Bamberg nicht entlocken, auch weil die Studie erst 2017 begonnen wurde und mit ersten Ergebnissen erst Ende 2018 zu rechnen ist.

„Bislang ist ein Drittel der Patienten für die Studie rekrutiert und man kann antizipieren, dass 2019/2020 die ersten Anwendungen stattfinden können“, wagt Bamberg einen Blick in die nähere Zukunft. „Die Datenlage, die wir bislang aus den USA und den Niederlanden kennen, sieht vielversprechend aus“, verrät er. „Alle Möglichkeiten, also die FFR-Messung, die CT-FFR und die myokardbasierte Perfusionsmessung, scheinen leicht unterschiedliche, vor allem komplementäre Informationen zu liefern, so dass vermutlich sogar eine Kombination zweier Verfahren die beste Möglichkeit sein könnte, mehr Informationen zu erhalten. Dies korreliert auch mit der invasiven Messung, also genau dem Goldstandard, an dem wir uns messen müssen.“

Haben wir mit nur einer Modalität nun die Möglichkeit, beides im CT zu akquirieren, wäre dies für die Patientenversorgung ein großer Durchbruch

Fabian Bamberg

Besonders die Zusammenführung der Daten ist interessant und die Hoffnung ist groß, dass diese breit angelegte multizentrische Studie die gewünschten Ergebnisse liefert und zeigt, welche Verfahren sich wofür am besten eignen oder gegenseitig ergänzen. Sollte die Studie die erhofften Ergebnisse erbringen und die dynamische Perfusionsmessung als neuer Standard eingeführt werden können, eröffnen sich ganz neue Möglichkeiten. „Damit würde sich ein großer Markt erschließen,“ ist Bamberg überzeugt, „denn letztlich wird vielen Patienten geholfen, weil wir komplementäre Informationen dann mit nur einer Modalität liefern können. Bislang besteht die Herausforderung darin, dass wir in der MRT die Morphologie der Koronargefäße nicht gut darstellen können, hier ist die CT perfekt. Die CT hingegen konnte bisher das Myokardverhalten und den Blutfluss nicht gut bestimmen. An dieser Stelle war die MRT perfekt. Haben wir nun mit nur einer Modalität die Möglichkeit, beides im CT zu akquirieren, wäre dies für die Patientenversorgung ein großer Durchbruch – auch vor dem Hintergrund der Risikominimierung für die Patienten.“


Profil:

Prof. Dr. Fabian Bamberg hat sein Medizinstudium und seine fachärztliche Ausbildung an der Medizinischen Hochschule Hannover, der Universität Witten-Herdecke und der Harvard Universität in Boston, USA, absolviert. In den USA schloss er eine akademische Karriere an und war unter anderem Co-Direktor des „Cardiovascular CT Core Lab“ des Massachusetts General Hospital der Harvard Medical School. Bis April 2014 arbeitete er am Institut für Klinische Radiologie der Ludwig-Maximilians-Universität in München und war dort auch Leiter der MRT. Aktuell ist Bamberg als stellvertretender Ärztlicher Direktor der Radiologie am Universitätsklinikum Tübingen tätig. In seinen Forschungsarbeiten interessiert ihn besonders die Sicherheit und Genauigkeit der bildgebenden Verfahren und ihr Einfluss auf die medizinische Behandlung sowie die Kosten-Nutzen-Analysen der diagnostischen Verfahren.


Veranstaltung:

Donnerstag, 18.01.2018, 

11:20-11:40 Uhr

Myokardiale Perfusionsmessung im CT: Ist das klinisch etabliert?

Fabian Bamberg (D-Tübingen)

Session: Kardiovaskuläre CT

15.01.2018

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