Brustkrebs-Früherkennung – quo vadis?
Risikodifferenzierung und neue Technologien prägen die Entwicklung
Warum spielt Brustkrebs-Früherkennung eine derart wichtige Rolle? „Mammakarzinome sind die häufigste Tumorerkrankung und zugleich die häufigste tumorbedingte Todesursache bei Frauen“, unterstreicht Prof. Dr. Walter Heindel, Direktor des Instituts für Klinische Radiologie am Universitätsklinikum Münster.
Schon vor Jahren wurde daher in Deutschland, wie in vielen anderen Ländern, ein Screening-Programm eingeführt, um Brustkrebs bereits präklinisch – das heißt ohne Symptome der betroffenen Frau – zu entdecken. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts aus dem Jahr 2012 treten hierzulande jährlich fast 75.000 Neuerkrankungen an Brustkrebs auf, mehr als 17.000 Frauen sterben am Mammakarzinom, bedingt durch die hohe Aggressivität einiger Tumorarten und vor allem eine bereits eingetretene Tumorgeneralisierung beziehungsweise -metastasierung. Auch gesundheitspolitisch ist daher die frühe Detektion von großer Bedeutung, so der Experte.
Zentrale Rolle der Objektivierung
Das große Ziel ist somit die Senkung der Sterblichkeit. Jede Frau hat inzwischen das Angebot der Früherkennung, der Effekt der Mortalitätssenkung lässt sich – von heute gerechnet – epidemiologisch erst in sieben bis zehn Jahren messen. Hierzu ist jetzt in Münster ein Forschungsprogramm des Bundesamts für Strahlenschutz im Auftrag der Bundesministerien für Gesundheit und für Umwelt angelaufen. Die Wahl fiel auf Nordrhein-Westfalen, denn das bevölkerungsreichste Bundesland verfügt über ein gut funktionierendes Krebsregister als Voraussetzung für eine aussagestarke Statistik. „Die Objektivierung der Screening-Ergebnisse ist wichtig, um die Balance von Kosten und Nutzen zu klären und um aufzuzeigen, dass kontrovers diskutierte Nachteile wie Strahlenexposition und falsch-positive Befunde – mit Stress für die Betroffenen und Biopsieaufwand – beziehungsweise falsch-negative Befunde angesichts der Vorteile in den Hintergrund treten“, erläutert Prof. Heindel.
Röntgenbasierte Mammographie – Methode der Wahl bei üblichem Risiko
Die digitale Mammographie (CR beziehungsweise DR) hat sich im Screening durchgesetzt. Frauen zwischen 50 und 69 Jahren mit einem normalen Brustkrebsrisiko weisen üblicherweise eine transparentere Brust auf, was zu guten Ergebnissen bei dieser Technik und einer Erkennung ab circa 5 Millimetern führt. Allerdings kann sehr dichtes Brustgewebe – zwar selten in der Altersgruppe – vor allem die Erkennung von kleinen Herdbefunden erschweren. Unter den DR-Techniken, beschreibt der Experte, entwickeln sich verschiedene technische Konzepte wie das sogenannte Photon Counting oder innovative Flachdetektoren weiter – mit dem Ziel, unter Einsatz möglichst geringer Röntgenstrahlung möglichst hochaufgelöste digitale Mammogramme erstellen zu können. Weltweit und auch in Deutschland wird hier an Optimierungen zur Reduzierung der notwendigen Strahlendosis geforscht – wichtig für das strahlensensible Brustgewebe.
MRT für Hochrisikogruppe
Das normale, sporadische Lebenszeitrisiko der Erkrankung beträgt bei Frauen circa 10 Prozent, für sie sind röntgenbasierte Verfahren die Methode der Wahl. Eine Hochrisikogruppe (definiert ab 30 Prozent) mit einer Erkrankungswahrscheinlichkeit bis zu 80 Prozent stellen die Trägerinnen des BRCA-Gens dar. Diese Gruppe, die häufig in frühem Lebensalter und gehäuft auch von Eierstockkrebs betroffen ist, wird an 15 Zentren in Deutschland mittels der MR-Mammographie als Verfahren der Wahl untersucht. Die Deutsche Krebshilfe hat hier vor Jahren mit ihrer EVA-Studie einen wesentlichen Beitrag geleistet, der weltweit Anerkennung findet. Über 90 Prozent der Karzi- nome ab circa 5 Millimetern werden in erster Linie durch die MR-Untersuchung mithilfe einer Kontrastmittelanreicherung entdeckt. Die Karzinome bei diesen jüngeren Frauen sind häufig besonders aggressiv und gleichzeitig nicht hormonrezeptiv und somit schwieriger zu behandeln. Eine weitere Gruppe hat ein intermediäres Risiko zwischen 15 und 30 Prozent, bedingt unter anderem durch andere Gene, die medizinisch weniger penetrant sind, sowie durch familiäre Häufungen und Risikoläsionen.
Weichenstellungen für besseren Outcome
„Zum einen müssen wir unsere Diagnostik künftig noch besser auf die drei Risikogruppen und ihre Erfordernisse einstellen. Jede Frau sollte ihre Einstufung mit ihrem Berater festlegen“, fasst Prof. Heindel notwendige Schritte zusammen. Zum anderen befinden sich neue Techniken in der Diskussion, beispielsweise die Tomosynthese: Eine Strahlenquelle wird in einer Winkelung um die Brust herumgeführt, die entstehenden Schichtbilder ermöglichen die Generierung CT-ähnlicher 3-D-Bilder. Zur Analyse von Verkalkungen und zum Vergleich mit Vorstudien lassen sich hieraus auch 2-D-Bilder rekonstruieren. Die Winkelung ist noch in der Diskussion; die Strahlenexposition ist ähnlich wie bei der 2-D-Mammographie. Aktuelle Studien aus Norwegen und Italien deuten auf eine Erhöhung der Tumorerkennungsrate um bis zu 30 Prozent hin. „Diese Technik dürfte sich durchsetzen“, so der Experte, der eine randomisierte multizentrische Studie zu dieser diagnostisch aufwendigeren und teureren Methode vorschlägt – sie könnte auch die politischen Entscheider überzeugen. In der MRT-Bildgebung setzen sich jetzt nach 1,5 Tesla als höhere Feldstärke 3 Tesla mit noch höherer Auflösung durch. Vorteile deuten sich beispielsweise zum Nachweis eines DCIS (duktales Carcinoma in situ, eine Krebsvorstufe) im MRT an. Ergänzend, so der Experte weiter, könnte die kontrastmittelfreie, diffusionsgewichtete MRTBildgebung, die eine veränderte Beweglichkeit der Moleküle in Tumoren misst, eine Präzisierung der Diagnostik unterstützen. Technische Innovation zeichnet sich auch auf dem Gebiet des Ultraschalls ab: Die Elastographie, derzeit zur Früherkennung von Brustkrebs noch nicht ausreichend überprüft, könnte beim dichten Drüsenparenchym die Präzisierung der Diagnostik unterstützen. Zur Objektivierung wäre auch hierzu laut Prof. Heindel ein Forschungsprojekt vorteilhaft.
IM PROFIL
Prof. Dr. Walter Heindel ist Direktor des Instituts für Klinische Radiologie und Leiter des Referenzzentrums Mammographie am Universitätsklinikum Münster. Schwerpunkte seiner Forschung sind die Früherkennung durch Bildgebung (zum Beispiel von Brustkrebs durch Screening) und innovative minimalinvasive, bildgesteuerte Therapiemöglichkeiten.
30.05.2013
