Auf der Spur der Steine
Heftige Schmerzen in der Flankengegend (flank pain) sind ein häufiges Krankheitsbild in der Notaufnahme. In rund der Hälfte der Fälle rühren die Schmerzen von einem Harnstein her.
15 Prozent der Männer und sechs Prozent der Frauen leiden mindestens einmal in ihrem Leben unter Steinen in den Nieren, im Harnleiter, in der Harnblase oder in der Harnröhre. Auf dem European Congress of Radiology (ECR 2013) widmete sich eine Session der Diagnose und Behandlung dieser Konkremente.
Bei der Diagnose von Harnsteinen verliert Ultraschall zusehends an Boden. „Never trust a normal ultrasonography”, warnt Prof. Dr. Anders Magnusson vom Department of Radiology am Uppsala University Hospital in Schweden. „In den letzten zehn Jahren kommt in Zusammenhang mit Harnsteinen immer häufiger Computertomographie (CT) zum Einsatz“, erklärt Dr. Sami Moussa, Consultant Uroradiologist am Scottish Lithotriptor Centre (SLC) in Edinburgh (Schottland): „Sowohl bei der Diagnose, als auch bei der Nachsorge und der Steuerung von Eingriffen.“
Dass er in jedem Krankenhaus sofort verfügbar ist und der Patient keine Strahlenbelastung erleidet, sind die großen Vorteile von Ultraschall. Seine geringe Sensitivität – nur 13 Prozent aller kleineren Steine (≤3mm) werden entdeckt – und die starke Abhängigkeit vom Geschick und der Erfahrung des durchführenden Arztes sind die großen Nachteile. „CT erlaubt eine sofortige Diagnose mit hoher Sensitivität und hoher Spezifität, unabhängig von der Zusammensetzung des Steines“, bekräftigt Univ.-Prof. Dr. Gertraud Heinz-Peer, Professorin an der Universitätsklinik für Radiodiagnostik der Medizinischen Universität Wien. Die Zusammensetzung des Harnsteins – ob Calciumoxalat, Urat oder Struvit, um die häufigsten zu nennen – kann mit speziellen CT-Geräten eruiert werden: Bei der Dual Energy CT werden bei der Aufnahme zwei unterschiedliche Energiespektren eingesetzt, bei der Dual Source CT scannen zwei um 90 Grad versetzt angeordnete Röntgenstrahler gleichzeitig.
Rund 85 Prozent aller Harnsteine bis fünf Millimeter Durchmesser gehen spontan und ohne besondere Beschwerden ab. Wenn ein Stein allerdings im Harnleiter festklemmt, dann kommt es zu äußerst schmerzhaften, krampfartigen Muskelkontraktion in der Flanke (Nierenkolik). Die Verstopfung des Harnleiters führt zu einem Urinstau, es besteht die Gefahr einer Nierenbeckenentzündung bis hin zu einer Urämie. „Wie dieses Krankheitsbild behandelt wird, hängt von vielen Faktoren ab, unter anderem von der Größe, der Lage und etwaigen anderen Erkrankungen des Patienten“, erläutert Moussa. Am Scottish Lithotriptor Centre sind dies in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit: Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) mit 82 Prozent, Ureterorenoskopische Steinentfernung (URS) mit 12 Prozent und perkutane Nephrolithotomie (PCNL) mit sechs Prozent.
Bei Steinen, die kleiner sind als 20 Millimeter, wird eine ESWL oder eine URS vorgenommen, bei Steinen zwischen 20 und 25 Millimetern eine ESWL-Behandlung mit Einlage einer Harnleiterschiene (dem sogenannten JJ-Katheter), größere Steine werden mittels PCNL entfernt. Wie Moussa berichtet, wird die endoskopische Entfernung von Nierensteinen mittels direkter Punktion der betroffenen Niere durch die Haut immer häufiger in einer schrägen Rückenlage (supine position) des Patienten vorgenommen.
Bei einem durch einen Harnstein verursachten Urinstau ist eine sofortige Ableitung des Urins durch einen Katheter notwendig. „Bei einer Kombination von Flankenschmerzen und Zeichen einer Infektion muss man an eine Obstruktion des Harnleiters denken und sofort eine Nephrostomie einleiten“, unterstreicht Magnusson: Auf diese Weise könne man ein Leben retten. „Eine Steinattacke ist eine schmerzhafte Angelegenheit“, sagt der schwedische Radiologe, „aber der Patient sollte daran nicht sterben.“
11.03.2013
