Alternativen, nicht Rivalen

Zunächst einmal gibt es keine Behandlung verletzter Wirbelkörper ohne sorgfältige Diagnostik. Erst nach eingehender Indikationsstellung entscheidet sich, ob überhaupt ein Eingriff infrage kommt oder nicht, so der Professor: „Sowohl die Vertebroplastie als auch die Kyphoplastie sind keine Heilverfahren, sondern primär effektive Therapieformen zur Linderung der Frakturschmerzen. Deshalb wird nur behandelt, wenn die Beschwerden beziehungsweise Schmerzen des Patienten besonders stark sind.“

Dabei gilt es, zwischen drei Patientengruppen zu unterscheiden. Die größte Gruppe bilden geriatrische Patienten mit Osteoporose, bei denen es durch Bagatellverletzungen zu Sinterungen kommt. Dabei sacken einer oder mehrere Wirbel wie eine Hutschachtel in sich zusammen. Das führt zu einem Höhenverlust und einer veränderten Biomechanik. Ähnlich verhält es sich bei der zweiten Kategorie, den Tumorpatienten. Bei ihnen gefährdet der Tumorbefall des Wirbelkörpers ebenfalls die Stabilität des Knochens, sodass es auch hier zu Höhenminderungen kommen kann. „Mittlerweile machen Tumorerkrankte etwa die Hälfte unserer Patienten mit Wirbelkörpereinbrüchen aus“, sagt Hierholzer, „sie profitieren ganz besonders von der kürzeren Rekonvaleszenzzeit minimal-invasiver Eingriffe.“ Den dritten Block stellen Traumapatienten dar, die bei gesunder Wirbelsäule eine Fraktur erleiden. Bei ihnen wirken völlig andere Kräfte und pathopyhsiologische Mechanismen auf die Wirbelkörper ein als beim vorgeschädigten Knochen.

Welches Verfahren bei welcher Patientengruppe zum Einsatz kommt, hängt vom Formtyp des Wirbelkörpers ab. Bei der Vertebroplastie wird der Zement in den verletzten Wirbelkörper injiziert, ohne seine Form wesentlich zu verändern. Bei der Kyphoplastie dagegen wird der Wirbelkörper zunächst mechanisch aufgerichtet, klassischerweise mit einem Ballon, und erst dann zementiert. „Das bedeutet, wenn ein Wirbelkörper gar nicht eingedrückt ist, braucht man ihn auch nicht aufzurichten“, erläutert der Interventionalist. Bei anderen Bruchformen wiederum läuft man mit der Kyphoplastie sogar Gefahr, durch das aufgedehnte Implantat weitere Verletzungen zu verursachen. Das Verfahren ist daher vor allem bei Patienten sinnvoll, bei denen eine durch die Fraktur bedingte relevante Abkippung (besser Kyphosierung) zu zukünftigen Beeinträchtigungen der Biomechanik der Wirbelsäule führen kann. Bei älteren Patienten mit osteoporotischen Sinterungen erscheint eine Aufrichtung dagegen meist nicht notwendig.

„Die Kyphoplastie ist technisch und materiell ein aufwendigeres Verfahren als die Vertebroplastie. Unter Berücksichtigung des Kostenaspekts sollte man deshalb genau prüfen, ob der gewünschte Aufrichtungseffekt der Kyphoplastie überhaupt sinnvoll ist“, gibt Prof. Hierholzer deshalb zu bedenken, „die Kyphoplastie ist ohne Frage eine hervorragende Methode, aber eben nicht für alle Wirbelbrüche.“

Fakt ist, dass die Kyphoplastie ein lukrativeres Geschäft ist als die Vertebroplastie, da sie besser vergütet wird. Sie liefert jedoch laut des Potsdamer Experten keine überlegenen medizinischen Ergebnisse. Dennoch wird ihr geringeres Komplikationsrisiko gepriesen. Große Fallstudien haben gezeigt, dass Leckagen, also das Austreten des Zements, bei der Vertebroplastie häufiger auftreten. Prof. Hierzholzer kommentiert das so: „In 3.000 Fällen ist mir nur eine Leckage begegnet, die klinisch relevant wurde. Insofern halte ich das erhöhte Leckage-Risiko für nicht maßgeblich, wenn es zu keinen klinisch relevanten Komplikationen kommt. Viel wichtiger ist, dass die technischen Voraussetzungen optimal erfüllt sind. Der Zement wird unter Durchleuchtung gespritzt und da ist es entscheidend, ob man ein modernes Röntgengerät mit perfekter Sicht hat oder nicht.“

Auch das Gegenargument kürzerer Liegezeiten bei der Vertebroplastie lässt er nicht gelten: „Die Vertebroplastie hat eine um etwa einen Tag kürzere stationäre Verweildauer, dafür wird die Kyphoplastie aber auch besser vergütet. Das gleicht sich also aus.“

Prof. Dr. Johannes Hierholzer wurde 1961 in Frankfurt am Main geboren. Er studierte Medizin in Berlin, Freiburg und Neapel. Vor 13 Jahren trat er seine Stelle als Chefarzt der Diagnostischen und Interventionellen Radiologie am Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam an. Dort bilden die minimal-invasiven Schmerztherapien von Rückenschmerzen einen besonderen Schwerpunkt des Interventionsradiologen. Außerdem steht Hierholzer seit 2007 dem Zentrum für Diagnostik am Klinikum Ernst von Bergmann als Ärztlicher Leiter vor. Er ist zudem Mitglied der Kommission für außerplanmäßige Professuren der Charité.