Das Schläfenbein – Diagnose leicht gemacht

Prof. Dr. Jan Casselman, Leiter der Abteilung Radiologie am Sint-Janshospitaal in Brügge, Belgien, erläutert, bei welchen Indikationen das Verfahren eindeutig Vorzüge zeigt. Sein Fazit: Die Bildgebung hat mit der Cone-Beam-CT einen neuen Player im bildgebenden Konzert hinzubekommen.

Das Felsenbein und seine Umgebung ist eine sehr komplexe und äußerst kleine Struktur. Warum ist hier die CT die Methode der Wahl?

Leider ist es nicht so ganz einfach, denn nach wie vor ist es die MRT, die beim Kleinhirnbrückenwinkel sowie generell im inneren Gehörgang und Innenohr eingesetzt wird – wie auch bei der Diagnostik des Cholesteatoms. Für die meisten anderen Krankheitsbilder im Mittelohr ist die CT das geeignetste bildgebende Verfahren und selbst im Innenohr bei Traumata, angeborenen Fehlbildungen, Otosklerose und Knochendystrophien einsetzbar.

Was sind die Vor- und Nachteile der CT?

Die CT ist hervorragend geeignet, um Knochen, insbesondere die sehr kleinen Gehörknöchelchen, im Mittelohr darzustellen, und gilt zu Recht als die beste Technik, um Frakturen zu diagnostizieren. Die CT macht vor allem Strukturen sichtbar, die von Luft umschlossen sind. Diese sind in der MRT nur sehr schwierig bis gar nicht abzubilden. Deshalb bleibt – mit Ausnahme des Choles-steatoms – die CT die Methode der Wahl für die Bildgebung des belüfteten Mittelohrs. Sie erlaubt eine schnelle Untersuchung: Das Schläfenbein kann mit der Multidetektor-CT (MDCT) in wenigen Sekunden und mit der Cone-Beam-CT (CBCT) innerhalb von 20 bis 40 Sekunden untersucht werden. Wobei die CBCT inzwischen beginnt, die MDCT zu ersetzen, da ihre Auflösung mit einer 0,150 mm Schichtdicke gegenüber 0,500 bis 0,625 bei der MDCT besser ist und die Strahlendosis um zwei bis acht Mal niedriger.

Bei welchen Krankheitsbildern kommt die CBCT zum Einsatz?

Die wichtigsten Krankheitsbilder sind im Überblick:

• angeborene Fehlbildungen des äußeren Gehörgangs und Mittelohrs (teilweise auch für das Innenohr, hier ist aber auch die MRT möglich)
• akute/chronische Mittelohrentzündung sowie Tympanosklerose, Lyse oder Entmineralisierung der Gehörknöchelchen
• Otosklerose; die Otosklerose ist genetisch bedingt, die eigentliche Ursache (vaskulär, viral oder metabolisch) wird noch diskutiert
• Trauma (Frakturen, Gehörknöchelchen-Luxation etc.)
• Cholesteatom (Fisteln im Innenohr, Gehörknöchelchen- und Mittelohrwand-Zerstörung, Relation zum Kanal des Nervus facialis, präoperativer Fahrplan); Bestätigung und Charakterisierung des Cholesteatoms durch die MRT)
• Detektion von Verkalkungen im Innenohr/Cochlea (Labyrinthitis ossificans), diese Verkalkungen müssen vor einem Cochlea-Implant ausgeschlossen werden; Nachweis einer Dehiszenz des oberen Bogengangs
• Postoperative Überprüfung (Kolben-/PORP-/TORP-Platzierung, Cochlea-Implantat-Positionen usw.)

Kommen auch Notfälle vor?

Erkrankungen des Schläfenbeins sind selten medizinische Notfälle. Traumata des Felsenbeins mit möglichen Blutungen aus der Karotis und aus dem Bulbus venae jugularis sowie Beeinträchtigungen des Nervus facialis stellen solche Notfälle dar. Selten sehen wir eine Labyrinthitis ossificans, die sich einige Tage oder Wochen nach einer Meningokokken- oder Pneumokokken-Meningitis entwickeln kann. Diese stellt eine Kontraindikation für eine Cochlea-Implantation (CI) dar. Deshalb sollte man von diesen Patienten schnell ein CT-Untersuchung durchführen, um nicht die – einzige – Möglichkeit verstreichen zu lassen, ein Cochlea-Implantat zu implantieren.

Ist die CT die beste Methode für die genannten Krankheitsbilder?

Ja, allerdings sind manchmal sowohl CT als auch MRT erforderlich, vor allem bei präoperativer CI-Bildgebung bei Patienten mit Labyrinthitis ossificans als Folge einer Meningitis. Abgesehen davon ist die CBCT die beste Methode und wird meiner Meinung nach die MDCT nach und nach ersetzen. In meinem Vortrag will ich aufzeigen, dass die CBCT dank geringerer Strahlendosis und viel höherer Auflösung bei der Erkennung von bestimmten Krankheiten – die bei der MDCT oft übersehen werden oder unsichtbar sind – überlegen ist. Beispiele dafür sind die Entmineralisierung der Gehörknöchelchen, incudo- stapediale Luxation, Steigbügel- und Fußplattenpathologien wie zum Beispiel bei der Otosklerose und bei angeborenen Fehlbildungen, Dehiszenzen des oberen Bogengangs, die Visualisierung der Wand des Facialiskanals und eine Dehiszenz des Tegmen.

Wie wird sich diese Technologie in Zukunft weiterentwickeln?

Cone-Beam CT einer Steigbügelarterie. Junger Patient mit Schallleitungsschwerhörigkeit und Tinnitus. Weichgewebe ist in der Stapes-Öffnung (Pfeil) sichtbar. Dieses Gewebe, eine „persistente Steigbügelarterie“, verläuft zu einem erweiterten Trommelfellsegment des Fazialiskanals und einem erweiterten Canaliculus tympanicus inferior auf Höhe der Schädelbasis.

Künftig wird die CBCT mit noch leistungsfähigeren Röntgenröhren ausgestattet sein, was eine höhere Auflösung bedeutet – wahrscheinlich bis auf 0,075 mm –, allerdings um den Preis einer höheren Strahlendosis. Doch diese ist dann immer noch niedriger oder im ungünstigsten Fall ähnlich wie bei der MDCT. Um die höhere Strahlenbelastung in den Griff zu bekommen, wird die iterative Rekonstruktion für die CBCT weiterentwickelt werden. Als weitere Verbesserung kommt die schnellere Rotation, die heute bei 17 Sekunden liegt, um die Bewegungsartefakte zu reduzieren – der wichtigste verbleibende Schwachpunkt der CBCT gegenüber der MDCT.

Gibt es etwas, das Sie besonders hervorheben wollen?

Die CBCT schlägt bereits heute High-End-MDCT-Scanner bei den meisten der Schläfenbein-CT-Indikationen. Allerdings ist auch wahr, dass nur die High-End-CBCT-Systeme in der Lage sind, eine präzise Bildgebung des Schläfenbeins abzuliefern. Die meisten Low-End-Geräte, vor allem die sogenannten dentalen CBCT-Systeme, sind häufig nicht in der Lage, Schläfenbeine angemessen darzustellen, und arbeiten noch schlechter als die MDCT. Bisher sind nur zwei Systeme auf dem Markt, die dem MDCT überlegen sind. Das erklärt die Zweifel an der Überlegenheit der CBCT, da viele Radiologen ihr High-End-MDCT-System mit Aufnahmen der Low-End-Dental-CBCT vergleichen. Doch es gilt: Die MDCT ist nicht in der Lage, alles das zu zeigen, was bei der CBCT mit einer viel niedrigeren Strahlendosis zu sehen ist.

Prof. Dr. Jan Casselman, Leiter der Abteilung Radiologie am Sint-Janshospitaal in Brügge, Belgien.

Profil:
Prof. Dr. Jan Casselman ist Leiter der Abteilung Radiologie am Sint-Janshospitaal in Brügge, Belgien. Darüber hinaus lehrt er seit 2007 als Gastprofessor an der Universität Gent. Casselman ist zertifizierter Kopf-Hals-Radiologe nach den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kopf-Hals-Radiologie (ESHNR) und stand ihr 1999 als Präsident vor. Seit 2006 ist er Mitherausgeber des renommierten Fachmagazins „Neuroradiology“ für den Kopf-Hals-Bereich.

04.05.2016

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