MR & Rektum
Verpasste Chancen? Beim Rektumkarzinom wird zu wenig auf die MRT gesetzt
„Für Diagnose und Staging des Rektumkarzinoms ist die spezialisierte Kernspintomographie das für die Therapieentscheidung beste Verfahren“, erklärt Prof. Dr. Arnd-Oliver Schäfer, stellvertretender leitender Oberarzt der Abteilung Röntgendiagnostik am Universitätsklinikum Freiburg.
Allerdings scheint sich diese Meinung noch nicht flächendeckend durchgesetzt zu haben. Die Studie „Qualitätssicherung Rektum-Karzinom (Primärtumor) Elektiv-Operation“ mit 160 teilnehmenden Kliniken in Deutschland, die vom An-Institut für Qualitätssicherung der operativen Medizin, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, initiiert wurde, geht davon aus, dass im Jahr 2012 in weniger als 40 Prozent der Fälle für das primäre Staging des Rektumkarzinoms eine MRT angefordert wurde. „Das ist eine erschreckend niedrige Zahl, denn mehr als die Hälfte der Untersuchungen entspricht damit nicht dem Stand der Wissenschaft. Auch das das klinische Vorgehen im Rahmen von Zentren wird nicht widergespiegelt“, erklärt der Radiologe.
Einheitlicher Therapiestandard, aber unterschiedliche Diagnoseverfahren
Das Vorgehen bei der Therapie des Rektumkarzinoms ist in Europa und den USA im Grunde sehr einheitlich. Im Fall eines lokal fortgeschrittenen Tumorstadiums und bei Lymphknotenbefall im Fettgewebe um den Mastdarm erhalten Patienten vor der kurativen Operation in der Regel eine neoadjuvante Langzeitstrahlen- und -chemotherapie. Sie verfolgen das Ziel, den Tumor zu verkleinern, und das besonders bei tief sitzenden Tumoren, um kontinenzerhaltend operieren zu können. Im Umgang mit der Therapie sind sich also alle einig – nicht so in der Frage nach der besten Diagnostik. Neben der endorektalen Sonographie, die hinsichtlich der Eindringtiefe des Schallkopfes Limitationen aufweist, kommt auch nach wie vor die CT häufig zum Einsatz. „Das ist umso erstaunlicher, weil doch allgemein bekannt ist, dass die CT hinsichtlich der Weichteilauflösung im kleinen Becken der Kernspintomographie weit unterlegen ist. Man möchte doch meinen, dass sich in der Fachwelt mittlerweile herumgesprochen hat, dass die MRT das Nonplusultra und unabdingbar für die Entscheidung im Tumorboard ist. Die Realität zeigt uns jedoch, dass der Durchdringungsgrad der spezialisierten MRT beim Staging des Rektumkarzinoms noch unzureichend ist und circa 60 Prozent der Patienten nach wie vor eine CT bekommen“, schildert der Freiburger Mediziner nicht ohne Verwunderung.
Integrierte Bildgebung zur simultanen Detektion von Metastasen - Zukunftsperspektive multiparametrische Bildgebung?
Es darf spekuliert werden, warum das so ist. Die uneinheitliche Qualität der MRT für die Fragestellungen des Karzinoms könnte ein Grund sein. In anderen Worten: Die Zuweiser können aus den Bildern nicht die Informationen beziehen, die sie benötigen. Denn gerade beim Rektumkarzinom muss der Radiologe akribisch vorgehen und bei der Vorbereitung des Patienten gewisse Dinge beachten. Es gibt eine Schule, zu der sich auch Prof. Schäfer zählt, die eine rektale Wasser-Gel-Füllung vor der Untersuchung befürwortet, und es gibt andere, die das infrage stellen und die Patienten ohne Darmvorbereitung untersuchen. „Schon hier gibt es verschiedene Auffassungen, ganz zu schweigen von den unterschiedlichen Ergebnissen hinsichtlich der Beurteilung solcher Tumoren. Dabei wäre es wichtig, einen Schritt weiter zu gehen und an die Zukunft zu denken: Funktionelle Methoden der MRT wie Diffusions-, Perfusions- und T2*-Bildgebung werden immer wichtiger, um das Ansprechen des Tumors auf die Vorbehandlung sichtbar zu machen“, so Schäfer. Ein weiteres Problem sieht Schäfer darin, dass die MRT oft nur als lokales Staging durchgeführt wird. „Damit können zwar Aussagen darüber getroffen werden, wie weit der Tumor sich ausdehnt, ob Lymphknoten befallen sind und wie weit der Tumor an den zu erwartenden Resektionsrand heranreicht. Mit einer Lokaluntersuchung kann man aber nicht sehen, ob der Patient Metastasen entwickelt hat.1 Aber genau das ist das große Problem beim Rektumkarzinom: Da der Tumor zunächst kaum Schmerzen verursacht, können bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Metastasen vorhanden sein oder aber bei der Langzeitvorbehandlung im Intervall auftreten. In der Regel werden diese bei einer weiteren Untersuchung von Abdomen und Thorax im CT entdeckt. Aber das ist weder ressourcenschonend noch patientenfreundlich.
Freiburger Impuls als Vorbild für ganz Deutschland?
In Freiburg hat man sich deshalb für einen anderen Weg entschieden und gemeinsam mit der Abteilung Medizinphysik der Universität und der Firma Siemens ein integriertes Staging-Konzept entwickelt, das auf einem Ganzkörper-MRT mit bewegtem Patiententisch beruht. Dabei kann der Patient in kürzester Zeit (sieben bis neun Minuten) zusätzlich zur lokalen Beckendiagnostik innerhalb einer Untersuchung im MRT auf Metastasen abgeklärt werden. Die seit 2006 in Freiburg in der klinischen Anwendung befindliche Moving-Table-MRT-Technologie ist kosteneffektiver als eine multimodale Diagnostik, denn alle Fragestellungen können in einem Untersuchungsgang geklärt werden. Dr. Alexander Huppertz hat in seiner Habilitation an der Berliner Charité gezeigt*, dass die MRT gegenüber der S3-Leitlinien-getreuen Untersuchung mit zusätzlicher CT einen Kostenvorteil von gut 31 Prozent bringt. „Der Kosten- und Zeitfaktor wird in Zukunft immer wichtiger werden; die In-Room-Zeit in Freiburg beträgt nur 30 Minuten, während andernorts allein die Ganzkörper-MRT schon 60 Minuten braucht“, bekräftigt Schäfer. Um die Durchdringung der spezialisierten MRT beim Primärstaging des Rektumkarzinoms deutschlandweit zu erhöhen, plädiert Schäfer für den Aufbau eines Referenzzentrums, das sowohl Radiologen gezielt ausbildet als auch als Anlaufstelle bei unklaren Befunden dienen kann. Neben der stärkeren Werbung für die Vorteile der Rektum-MRT in Darmzentren und Tumorboards sieht er darin die einzige Möglichkeit, mehr Patienten eine MRT angedeihen zu lassen.
PROFIL
Prof. Dr. Arnd-Oliver Schäfer studierte Humanmedizin an der Goethe-Universität in Frankfurt am Main und kam im Rahmen der Facharztausbildung 1998 an die Radiologische Klinik des Universitätsklinikums Freiburg. Seit 2004 ist er hier Leiter des Schnittbildzentrums und stellvertretender leitender Oberarzt, seit 2012 zudem auch DEGIR-Ausbilder. 2005 habilitierte er sich mit einer Arbeit über „Indirekte Magnetresonanz-Fistulographie: innovatives diagnostisches Verfahren zur Detektion anorektaler Fisteln“. Prof. Schäfer hat an mehreren radiologischen Leitlinien mitgearbeitet und befasst sich intensiv mit der Weiterentwicklung der klinischen MRT. Er ist Autor des Buches „MRI of Rectal Cancer – Clinical Atlas“.
21.01.2015
