Herz-Ass für die kardiologische Bildgebung
CT und MRT in der Herzdiagnostik – ein Vergleich
Wenn es um die Beurteilung ischämischer Kardiomyopathien geht, zeigen die Schnittbildverfahren Computertomografie und Kernspintomografie ihre ganz eigenen Stärken und Schwächen. Während die Domäne der CT nach wie vor die Morphologie ist, bestehen die Vorzüge der MRT in der funktionellen Bildgebung des Herzens.
Selbst für zuweisende Kardiologen ist es jedoch oft nicht leicht, die Frage zu beantworten, welche Untersuchungsmodalität Patienten mit asymptomatischen Beschwerden wann zuzuführen ist. Zu viele neue Anwendungen haben sich in den vergangenen Jahren etabliert.
„Generell kann man sagen, dass das CT in der frühen Phase der Diagnostik zum Einsatz kommen sollte, um zu klären, ob und wo Stenosen vorhanden sind. Die MRT zeigt dagegen deutlich, welche Schäden die koronare Herzkrankheit bereits verursacht hat und welche Revaskularisierungsmaßnahmen zu bevorzugen sind“, berichtet PD Dr. Konstantin Nikolaou, geschäftsführender Oberarzt am Institut für Klinische Radiologie, Klinikum der Universität München (LMU).
Wann man aufs CT setzen sollte
Das Computertomogramm wird in der Diagnostik koronarer Herzkrankheiten (KHK) dazu eingesetzt, den Koronarkalk zu quantifizieren sowie die Herzkranzgefäße mit einer Auflösung im Submillimeterbereich darzustellen. Wenn man Patienten mit atypischen Beschwerden nicht mit einer Katheteruntersuchung belasten möchte, kann in bestimmten Fällen alternativ eine CT-Angiografie (CTA) durchgeführt werden. Koronare Herzkrankheiten können mit der CTA besonders gut ausgeschlossen werden. Ihr negativer prädiktiver Wert liegt sehr hoch. Ist die CT unauffällig, ist das Untersuchungsergebnis laut der aktuellen Studienlage in 95-99% aller Fälle richtig.
Die Computertomographie des Herzens zeigt zum einen auf, wie viel Kalk (Calcium Scoring) in den Herzkranzgefäßen vorhanden ist. Für diese Untersuchung muss nicht einmal Kontrastmittel verabreicht werden. Die Bestimmung des Koronarkalks dient zur Risikoabschätzung in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Risikofaktoren des jeweiligen Patienten. Liegt die Kalkbelastung signifikant über der Normalbelastung eines Vergleichskollektivs, ist das kardiovaskuläre Risiko dieses Patienten nachweislich erhöht und es können Gegenmaßnahmen eingeleitet werden, wie z.B. eine Kontrolle und Reduktion der Risikofaktoren. Wenn zusätzlich Kontrastmittel gegeben wird, also eine CT Angiographie der Koronargefäße durchgeführt wird, kann die Computertomographie darüber hinaus mit inzwischen guter bis sehr guter Genauigkeit nachweisen, ob und an welcher Stelle im koronaren Gefäßsystem sich die Stenose befindet. Denn, so Nikolaou: „Die Summe des Kalks muss nicht zwangsläufig mit einer Stenose korrelieren.“
Die applizierte Strahlendosis der CT-Angiografie ist vergleichbar mit der einer diagnostischen konventionellen Katheter-Angiografie Mit modernen Untersuchungsmethoden gelingt es den Radiologen inzwischen in den meisten Fällen, die Dosisbelastung zwischen einem und fünf Millisievert zu halten.
Wann die MRT ins Spiel kommt
Das CT beantwortet also die Frage: Verursacht eine Stenose die Herzbeschwerden? Meist erst im nächsten Behandlungsschritt kommt die MRT zum Zuge. Die Magnetresonanztomografie gilt als Goldstandard in der Diagnostik der Herzfunktion und der Vitalität, zunehmend gewinnt die Methode auch eine Bedeutung in der Beurteilung der Myokard-Perfusion. „Kein anderes Verfahren ist in der Lage, die Vitalität und die Funktion des Herzmuskels genauer darzustellen“, weiß Dr. Nikolau. „Mit paramagnetischen Kontrastmitteln auf Spätaufnahmen (late enhancement = LE) lässt sich nicht nur die Infarktgröße bestimmen, sondern auch, welchem Gefäßterritorium diese zuzuordnen ist. Wird also das Kontrastmittel nicht gleich wieder ausgespült, sondern zeitverzögert (late) im Herzmuskel angereichert (enhancement), ist klar zu sehen, ob der Infarkt die linke oder die rechte Koronararterie betrifft und wie weit er ins Gewebe reicht.“
Damit sind präzise Aussagen möglich, inwieweit Revaskularisierungs-Maßnahmen Erfolg versprechen oder nicht. Studien belegen, dass ein Bypass oder ein Stent spürbare Verbesserungen mit sich bringen, solange der Infarkt nicht die gesamte Herzwand geschädigt hat. Mit Eindringtiefen von mehr als 50% der Wandstärke nimmt der Erfolg interventioneller Eingriffe dagegen deutlich ab.
Perfusion – ein weiteres Ass im Ärmel
Große Vorteile für Patienten mit unklarer Vordiagnostik bringen darüber hinaus nicht-invasive Perfusionstechniken. Diese Verfahren eignen sich, um herauszufinden, ob bei Patienten mit beispielweise einer lediglich 50%-igen Stenose, diese Plaques den Grund für die Thoraxbeschwerden bilden. Unter mit Adenosin hergestellten Stressbedingungen sieht der Radiologe genau, ob im Myokardareal hinter der Stenose weniger Blut ankommt. Bleibt das Myokardareal in der Stressperfusionsuntersuchung im Vergleich zum umliegenden Muskelgewebe relativ dunkel, ist dies meist der Beweis dafür, dass die Stenose relevant ist und der Patient weiter behandelt werden muss.
Für eine effiziente Diagnostik koronarer Herzkrankheiten im MRT und CT ist zwar eine relativ gute Geräteausstattung notwendig, diese findet aber für beide Modalitäten zunehmend Verbreitung. Das A und O liegt eher in der Weiterbildung und dem Erlernen neuer Untersuchungstechniken, erklärt Nikolaou: „So erlebt momentan in der CT der „Step-and-Shoot“-Modus eine Renaissance. Diese Art des Prospektiv-Triggerings gewinnt wieder an Bedeutung, um die Strahlendosis für die Patienten zu reduzieren, bei gleichzeitig genauer Detektion signifikanter Koronarstenosen. Da CT und MRT in ihrer Bildgebung jedoch deutliche Unterschiede aufweisen, bleibt der so genannte „One-Stop-Shop“, bei dem mit nur einem Scan Aussagen über die Herzstruktur, -funktion, die Koronararterien und Perfusion zu treffen sind, derzeit noch Zukunftsmusik.“
Im Profil
PD Dr. Konstantin Nikolaou schloss sein Medizinstudium im Oktober 2000 an der LMU München, magna cum laudae‘ ab. Bereits damals galt sein besonderes Interesse der Koronarbildgebung. Der Weg zum Facharzt für Radiologie führte ihn über Auslandsaufenthalte am Charing Cross Hospital in London, die University of California in Los Angeles sowie ein klinisches Jahr in der Kardiologie-Abteilung der Mount Sinai School of Medicine in New York. Von 2006 bis 2009 leitete der geschäftsführende Oberarzt den Funktionsbereich Computertomografie am Klinikum Großhadern. Seit November 2009 ist er für den Funktionsbereich Magnetresonanztomografie verantwortlich.
18.01.2011
