Offene Bestechung wird man zwischen Medizinern und der Pharmaindustrie kaum ausfindig machen. Doch die Pharmavertreter haben andere Wege, die Ärzte für ihre Ansichten einzunehmen. Klare Grenzen gibt es dabei kaum.

Bildquelle: Unsplash/Freddie Collins

Ein Geben und Nehmen?

Wie die Pharmaindustrie Ärzte beeinflusst

Interessenskonflikte bei Ärzten ist ein Thema, mit dem sich Univ.-Prof. Dr. Gerald Gartlehner schon seit vielen Jahren beschäftigt. Der Experte für evidenzbasierte Medizin berichtet im Interview darüber, wie die Industrie versucht, Ärzte bei Therapieentscheidungen zu beeinflussen.

Bericht: Michael Krassnitzer

Sie sind bekannt dafür, dass Sie der Pharmaindustrie sehr kritisch gegenüber stehen. Warum eigentlich?

portrait of Gerald Gartlehner
Univ.-Prof. Dr. Gerald Gartlehner

Gartlehner: Die Industrie nimmt sehr viel Geld in die Hand, um Entscheidungen von Ärzten zu beeinflussen. Im Schnitt wendet die Industrie doppelt so viel Geld für Werbung und Marketing auf als für Forschung. Allerdings werden nur noch 0,3 Prozent des Marketing- und Werbebudgets in klassische Werbung – zum Beispiel Inserate oder Plakate – gesteckt, der Großteil fließt in Marketingstrategien, die Interessenskonflikte verursachen. Da geht es um Geschenke, Arzneimittelmuster, Konferenzteilnahmen, Beratungsverträge, Honorare für Scheinforschung, Autorenschaften bei Publikationen und Sponsoring, etwa von Fortbildungen, Fachgesellschaften oder Leitlinien.

Was ist so schlimm an einem solchen Interessenskonflikt?

Gartlehner: Das primäre Interesse der Ärzte muss das Patientenwohl sein und nicht das Wohl der Industrie oder anderer Institutionen. Die Patienten erwarten von ihren Ärzten klare, objektive Entscheidungen.

Die allermeisten Ärzte aber betonen, dass sie in erster Linie das Wohl ihrer Patienten im Sinn haben und sich nicht von der Industrie beeinflussen lassen.

Gartlehner: Auch wenn die Ärzte das nicht wahrhaben wollen: Es gibt viele gut gemachte kognitionspsychologische Studien, die zeigen, dass auch minimale Interessenskonflikte Entscheidungen beeinflussen. Die Ärzte werden beeinflusst, auch wenn das oft unbewusst passiert.

Welche sind die psychologischen Mechanismen dahinter?

Reziprozität bedeutet, dass auch kleine Geschenke und Gefallen in uns Menschen das Bedürfnis wecken, diese zu erwidern

Gerald Gartlehner

Gartlehner: Es gibt Studien, in denen Ärzte befragt wurden, inwieweit sie sich von Pharmavertretern in Ihrer Verschreibungspraxis beeinflussen lassen. Nur ein Prozent der Befragten räumt ein, dass eine starke Beeinflussung stattfindet. Wenn diese Ärzte aber gefragt werden, ob ihre Kollegen stark von Pharmavertertern beeinflusst werden, dann zeigt sich mehr als die Hälfte der befragten überzeugt, dass die Kollegen von der Pharmaindustrie beeinflusst sind. Fremd- und Selbstwahrnehmung liegen hier sehr weit auseinander. Dieses Phänomen nennt man Resistenzillusion.

Ein anderer Mechanismus ist die Reziprozität. Das bedeutet, dass auch kleine Geschenke und Gefallen in uns Menschen das Bedürfnis wecken, diese zu erwidern. Das geht durch alle Gesellschaftsschichten und Kulturen. In einer Studie zum Beispiel entschieden sich die Probanden bei einer schnellen Entscheidung zwischen gleichwertigen Alternativen häufiger für jene Option, die mit einer minimalen Belohnung von fünf Cent verbunden war. Das ist genau die Situation, die in der Medizin oft schlagend wird: Bei eindeutigen Entscheidungen spielen Interessenskonflikte wahrscheinlich nur eine geringe Rolle, wenn es aber gleichwertige Alternativen gibt, werden Entscheidungen getroffen, zu denen es eine positive Assoziation gibt.

Wie will man das verhindern? Dann löst schon ein Glas Wasser, das man jemandem anbietet, einen Interessenskonflikt aus.

Gartlehner: Im Prinzip ja. In der Praxis aber geht es aber meistens um viel größere Geschenke. In den USA müssen alle Zuwendungen der Industrie an Ärzte in einer öffentlich zugänglichen Datenbank offengelegt werden. Dort sieht man, dass es häufig um namhafte Beträge geht. Das kann die Bezahlung von Konferenzreisen sein oder sehr hohe Honorare für einen Vortrag. Sehr beliebt sind auch Beraterhonorare und sogenannte nicht-interventionelle Studien. Früher hat man das als Anwendungsbeobachtung bezeichnet. In sehr vielen Fällen geht es dabei nicht um Erkenntnisgewinn, sondern darum die Ärzte zu bezahlen, eine bestimmte Intervention durchzuführen, also etwa ein bestimmtes Medikament einzusetzen. Das ist Pseudoforschung. Das Geld dafür kommt auch aus dem Marketing-Budget, nicht aus dem Forschungsbudget.

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Wie ist das mit den Beraterhonoraren, die sie genannt haben?

Gartlehner: Da tritt ein Unternehmen an einen heran, ob man als lokaler Experte fungieren möchte. In Wahrheit braucht ein global agierendes Unternehmen solche Berater nicht. Es wird einfach gehofft, dass der „Berater“ dann ein bestimmtes Medikament verwendet oder untergeordnete Ärzte beeinflusst, diese Medikamente zu verwenden. In den USA ist im Zuge von Klagen ein Dokument eines großen Pharmaunternehmens bekannt geworden, in dem haargenau berechnet wird, dass für jeden Dollar, der in einen „key opinion leader“ investiert wird, 3,86 Dollar an vermehrten Verschreibungen zurückkommen. Ebenfalls im Zuge von Klagen ans Tageslicht gekommen ist, dass eine Pharmafirma in Zusammenhang mit einem Antidepressivum 3.000 Beraterverträge mit Psychiatern abgeschlossen hatte. Kein Unternehmen der Welt braucht 3.000 Berater! Da geht es nur darum, ein Medikament unter das ärztliche Volk zu bringen.

Was kann getan werden, um solchen Missständen entgegenzuwirken?

Es gibt natürlich auch Interessenskonflikte nicht-materieller Natur

Gerald Gartlehner

Das ist nicht so einfach. Die wissenschaftliche Zusammenarbeit zwischen Industrie und klinischer Medizin soll ja stattfinden – aber die Grenzen zu Marketingmaßnahmen sind eben oft fließend. Eine Möglichkeit ist ein Geschenkverbot. In den USA gibt es drei Bundesstaaten, in denen Geschenke und Besuche von Pharmareferenten in Krankenhäusern schlicht und einfach verboten sind. In diesen drei Bundesstaaten werden deutlich weniger neue, teure Medikamente verschrieben, wenn diese nicht besser sind als die bereits am Markt befindlichen. 

Aber es gibt natürlich auch Interessenskonflikte nicht-materieller Natur: Karrierebestrebungen, der Wunsch nach Anerkennung, starke fachliche Überzeugungen oder die Zugehörigkeit zu einer bestimmten medizinischen Schule. Niemand ist frei von Interessenskonflikten. Ich muss zugeben, dass ich auch keine Patentlösung habe. Aber es ist wichtig, das Problem aufzuzeigen.


Profil:

Univ.-Prof. Dr. Gerald Gartlehner, MPH, ist Leiter des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie an der Donau-Universität Krems, stellvertretender Direktor des Research Triangle Institute International – University of North Carolina Evidence-based Practice Center in den USA und Direktor von Cochrane Österreich. Sein Arbeits- und Forschungsschwerpunkt liegt in der Evaluierung der Wirksamkeit und Sicherheit von medizinischen Interventionen. Zusätzlich beschäftigt sich der ausgebildete Allgemeinmediziner mit evidenzbasierter Präventionsmedizin, insbesondere Screening. Gartlehner, der sich 2011 im Fach Epidemiologie an der Medizinischen Universität Wien habilitierte, hat zahlreiche Fachartikel in den Gebieten evidenzbasierte Medizin und Public Health publiziert.

09.08.2019

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