Warum Endokrinologen manchmal gerne Chirurgen wären …
Endokrinologen, Chirurgen und Ernährungsmediziner sind sich einig über die Bedeutung der metabolischen Chirurgie speziell für adipöse Patienten mit metabolischen Komorbiditäten – und trotzdem fristet das Verfahren in Deutschland ein mehr als bescheidenes Dasein. Nur etwa 6.000 Patienten werden hierzulande jährlich operiert, nach Schätzungen der Expertengruppe Metabolische Chirurgie kämen aber pro Jahr mehr als 20.000 für einen entsprechenden Eingriff in Frage.
Am Rande des 16. Weltkongresses der internationalen Vereinigung für Adipositas- und metabolische Chirurgie (IFSO) forderten Vertreter der Expertengruppe daher, die operativen Verfahren einschließlich der notwendigen Vor- und Nachsorgemaßnahmen endlich in den Leistungskatalog der deutschen gesetzlichen Krankenversicherungen aufzunehmen.
Metabolische Chirurgie ist mehr als reine Adipositaschirurgie. Sie hat direkte Wirkungen auf den Stoffwechsel und das weitgehend unabhängig von der Gewichtsabnahme. Lars Sjöström von der Universität Göteborg (Schweden) stellte anlässlich des IFSO Auszüge aus der SOS-Studie (Swedish Obese Subjects) vor. Seit 1987 werden in dieser Langzeituntersuchung rund 4.000 adipöse Patienten beobachtet. Die Hälfte von ihnen ist chirurgisch, die andere Hälfte konservativ behandelt worden. In der Gruppe der Operierten war die Gesamtsterblichkeit bereits nach zehn Jahren um 29 Prozent verringert. Dieser Effekt sei sicher auf die deutlich stärkere Gewichtsabnahme bei den operierten Patienten zurückzuführen, so Sjöström in Hamburg: Die operierten Patienten verloren während der ersten zehn Jahre im Durchschnitt 19,2 kg, während die konservativ behandelten 1,3 kg zunahmen
Einen kaum zu überschätzenden Einfluss haben Sjöström zufolge aber auch die metabolischen Effekte der chirurgischen Intervention: Bei mehr als 70 Prozent der insulinpflichtigen Diabetespatienten kam es kurz nach der Operation zu einer Diabetes-Remission; das heißt, die Patienten konnten auf die Insulingabe verzichten. Nach zehn Jahren befand sich immer noch die Hälfte dieser Patienten in Remission. Mit einer konservativen Therapie war dagegen keine Diabetes-Remission erreichbar. Diese ermutigenden Ergebnisse werden Sjöström zufolge durch die kurz vor der Publikation stehenden 20-Jahresdaten der Studie bestätigt.
Intensive interdisziplinäre Kooperation ist unverzichtbar
Dass man bei adipösen Patienten mit einer multimodalen konservativen Therapie keine wirklich befriedigenden Ergebnisse erzielt, berichtete in Hamburg auch Matthias Blüher, Endokrinologe und Adipositas-Experte von der Universität Leipzig. Speziell die metabolischen Effekte der Operation seien bemerkenswert. Über den genauen Wirkmechanismus gibt es Blüher zufolge zwar noch keine endgültigen Daten, klar sei aber, dass die Ausschüttung gastrointestinaler Hormone verändert wird. Auslöser für diese veränderte Hormonsekretion sind wahrscheinlich unverdaute Nahrungsbestandteile, die durch die operative Verkürzung der Magen-Darm-Passage in den Dünndarm gelangen.
Adipositas-Patienten profitieren von der intensiven interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Endokrinologen, Ernährungsmedizinern und Chirurgen, davon zeigte sich Blüher überzeugt. Und er appellierte an seine Kollegen, sich genau dieser Kooperation nicht zu verschließen: „Wir sollten begreifen, dass die Behandlung adipöser Diabetes-Patienten nicht mehr nur Internistensache ist“.
Integriertes Behandlungskonzept gefordert
Bei aller Begeisterung für die metabolischen Effekte der chirurgischen Intervention erinnerte Birgit Schilling-Maßmann daran, dass die Operation allein für einen langfristigen Erfolg keinesfalls ausreichend ist. Die niedergelassene Ernährungsmedizinerin aus der Nähe von Münster in Westfalen erläuterte, dass die Therapie der hochgradigen Adipositas (BMI >35 kg/m2) eine interdisziplinäre Aufgabe sei, die eine langfristige Einbindung des Patienten in ein qualifiziertes Therapieprogramm erfordert. Am Anfang steht Schilling-Maßman zufolge eine konservative Behandlungsphase, bestehend aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Nur so könne man neben der erforderlichen Lebensstilveränderung auch die Motivation und Selbstdisziplin der Patienten prüfen, die für den langfristigen Therapieerfolg ausschlaggebend sind. Auch nach der Operation benötigen die Patienten eine regelmäßige medizinische Nachsorge, um den Behandlungserfolg zu sichern.
So ideal ein solches Gesamtkonzept klingen mag, in Deutschland ist es unter den gegebenen Voraussetzungen nur dann durchführbar, wenn der Patient einen Großteil der Kosten selbst übernimmt. Zumindest galt das bis Ende August 2011. Mittlerweile hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) bundesweit ein ambulantes, multimodales und interdisziplinäres Patientenschulungsprogramm anerkannt. DOC WEIGHT®, ein einjähriges Schulungsprogramm, werde daher künftig von den gesetzlichen Krankenversicherungen anteilig finanziert, teilte Schilling-Massmann in Hamburg mit.
Völlig unterfinanziert ist allerdings nach wie vor die lebenslang erforderliche Nachsorge von operierten Patienten. Es gehe darum, bei diesen Patienten den Erfolg langfristig zu sichern und gleichzeitig zu gewährleisten, dass die notwendige Versorgung mit Mineralstoffen und Vitaminen aufrechterhalten wird. Dazu die Ernährungsmedizinerin: „Der Medizinische Dienst der Krankenkassen macht eine gesicherte Nachsorge zur Voraussetzung für die Genehmigung der Operation – die gesetzliche Krankenkasse aber zahlt die dazu notwendigen Leistungen gar nicht oder nur unvollständig. So wird sich eine flächendeckende Versorgung der operierten Adipösen nicht etablieren können.“
Metabolische Effekte auch bei Patienten mit niedrigerem BMI nutzen
Stolpersteine auf dem Weg zu einer wirklich effizienten Behandlung von Adipositas und ihren metabolischen Begleiterkrankungen zu beseitigen, das ist für Matthias Schlensak die wichtigste Aufgabe der nächsten Jahre: „Es geht eben um mehr als nur um Gewichtsabnahme; die metabolischen Effekte dieser Operationen bieten uns erstmals die Möglichkeit, einen Typ-II-Diabetes auch mit dem Skalpell zu behandeln,“ so der Adipositas-Chirurg aus Düsseldorf. Die Operation erziele das, was die Tablette oder das Insulin oftmals nicht schafften, nämlich den Diabetes zurück zu drängen. „Aber,“ so Schlensak, „wichtig bleibt nach wie vor die Betreuung durch den Diabetologen.“
„In Deutschland dürfen die Möglichkeiten der metabolischen Chirurgie nicht länger ignoriert werden“, forderte Rudolf Weiner, Kongresspräsident des IFSO 2011 und ebenfalls Mitglied der Expertengruppe. Auch volkswirtschaftlich gesehen, werde es Zeit, so Weiner, sich den Volkskrankheiten morbide Adipositas und Diabetes ernsthaft anzunehmen, mit anderen Worten: Die metabolischen Effekte der chirurgischen Intervention sollten nicht nur bei adipösen Typ-II-Diabetikern, sondern beispielsweise bereits bei Patienten mit einem BMI von 30 kg/m2 genutzt werden.
Multizentrische Studie bei normalgewichtigen Diabetikern angekündigt
Mit diesen Forderungen steht die Expertengruppe Metabolische Chirurgie keineswegs allein da. Anlässlich des 16. IFSO 2011 in Hamburg hat auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) ihren Standpunkt zur bariatrischen beziehunsweise metabolischen Chirurgie deutlich gemacht. Außer Zweifel steht für die Fachgesellschaft die Wirksamkeit des Verfahrens in Bezug auf Gewichtsreduktion und die wirksame Behandlung der Komorbiditäten wie Typ-II-Diabetes. Darüber hinaus plädiert die Gesellschaft für einen frühzeitigen Einsatz der Verfahren zur Diabetesbehandlung auch bei normalgewichtigen Patienten. Die Universität Heidelberg hat darüber hinaus die randomisierte Studie DiaSurg-2 auf den Weg gebracht, in der bei 150 insulinpflichtigen normal- beziehungsweise übergewichtigen Diabetespatienten die Wirksamkeit der konservativen Behandlung mit zwei chirurgischen Verfahren verglichen werden soll.
01.09.2011
