Workflow

„Time is brain“: Erfahrungen aus einem Polytraumazentrum

Die optimale Versorgung eines polytraumatisierten Patienten stellt große fachliche und organisatorische Anforderungen an das Team in einer Notaufnahme. Entscheidend sind eingespielte Abläufe, klare Aufgabenverteilungen und eine reibungslose Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegekräften aus verschiedenen Fachdisziplinen.

„Die radiologische Diagnostik spielt eine Schlüsselrolle bei der Versorgung schwerverletzter Patienten. Sie sollte schnell, systematisch und so vollständig wie möglich von statten gehen“, weiß PD Dr. Christoph Trumm, Oberarzt für Interventionelle Radiologie und Leiter des Funktionsbereichs Operatives Zentrum am Institut für Klinische Radiologie am Klinikum der Universität München (KUM).

Das Spektrum der Polytraumata ist relativ groß, handelt es sich hierbei definitionsgemäß doch um potenziell lebensbedrohliche Mehrfachverletzungen, das heißt kombinierte Verletzungen von Kopf, Brust-, Bauchraum, Becken und/oder Extremitäten. Typische Ursachen sind Stürze aus großer Höhe oder Hochrasanztraumata. Ein wesentlicher Faktor in der innerklinischen Erstversorgung dieser Notfallpatienten sind lebensrettende Maßnahmen, die auf den allgemein etablierten Prinzipien zur Sicherung der Vitalfunktionen beruhen: A(Airway), B(Breathing), C(Circulation), D(Disability), E(Exposure)-Schema und Advanced Trauma Life Support (ATLS).

Die moderne Schockraumversorgung

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Schockraum-CT Siemens Somatom Force in der zentralen Notaufnahme des neuen operativen Zentrums (OPZ) am Campus Großhadern.

Das Klinikum hat 2014 ungefähr 130 und 2015 ca. 200 Polytraumata aufgenommen. „Wir können pro Stunde zwei Schockraumpatienten aufnehmen. Dies stellt uns vor eine Vielzahl logistischer, technischer und personeller Herausforderungen“, berichtet Trumm. Grundlage des Managements im Schockraum ist ein strukturierter Workflow, der die Diagnostik und unmittelbare Einleitung der notwendigen Therapiemaßnahmen des Verunfallten beinhaltet. Die logistische und zeitliche Abfolge ist an eindeutige klinische Handlungsleitlinien gebunden. Das Schockraumteam besteht aus erfahrenen Ärzten und Pflegekräften aus Unfallchirurgie, Anästhesie, Innerer Medizin und Radiologie; es kann im Bedarfsfall um zusätzlich notwendige Fachdisziplinen erweitert werden, beispielsweise um einen Neuro- oder Gefäßchirurgen. Dem Motto „Treat first, what kills first!“ folgend, liegen die Prioritäten in der Erkennung und Behandlung von lebensbedrohlichen Verletzungen oder Zuständen. Dazu zählen die Sicherung der Beatmung, die Kontrolle von akuten kreislaufwirksamen Blutungen, die sofortige Entlastung von akuten Blutungen und Schwellungen des Gehirns sowie die rasche Stabilisierung des Patienten für dringliche Operationen.

82-jährige Patientin nach Verkehrsunfall. Die Ganzkörper-CT-Untersuchung...
82-jährige Patientin nach Verkehrsunfall. Die Ganzkörper-CT-Untersuchung läßt innerhalb weniger Minuten die Einschätzung des komplexen Verletzungsmusters und umgehende Einleitung der vordringlich erforderlichen Therapiemaßnahmen durch das Schockraum-Team zu.

Alle relevanten Verletzungen müssen schnell und zuverlässig diagnostiziert werden.

Dr. Christoph Trumm

Die bildgebende Diagnostik ist ein unverzichtbarer Bestandteil der klinischen Versorgungsphase. Alle relevanten Verletzungen müssen schnell und zuverlässig diagnostiziert werden. „Die Patienten erhalten ein klassisches Polytraumaprotokoll. Im Standardfall beinhaltet dies eine Computertomographie des Schädels (CCT) sowie einen CT-Ganzkörperscan, der in arterieller Kontrastierungsphase vom Kopf bis einschließlich Becken gefahren wird. In der Regel wird dieses Polytraumaprotokoll durch eine CT des Abdomens in venöser Kontrastierungsphase und – abhängig vom Verletzungsmuster – um eine zusätzliche venöse CT von Thorax und Abdomen ergänzt. Abhängig vom Traumamechanismus kann auch eine komplette Abdeckung in arterieller Kontrastierungsphase von Kopf bis Zeh erforderlich sein, falls Frakturen mit Gefäßverletzungen der Extremitäten vermutet werden.

Sonstige typische, auf eine anatomische Region fokussierte klinische Fragestellungen an die CT-Diagnostik der Notaufnahme umfassen die Abklärung des akuten Schlaganfalls (Stroke Imaging), unklarer thorakaler Schmerzen (Chest Pain Imaging) sowie des akuten Abdomens“, erklärt der Radiologe.

Abb. 1: In der arteriellen Untersuchungsphase zeigt sich eine inkomplette...
Abb. 1: In der arteriellen Untersuchungsphase zeigt sich eine inkomplette Ruptur der Aorta im Bereich des distalen Aortenbogens (Pfeile). Zusätzlich liegt ein linksseitiger Hämatothorax vor (Stern).
Abb. 2: Die inkomplette Aortenruptur wurde umgehend mittels eines Stentgraft versorgt (EVAR: Endovascular Aortic Repair).

Strukturierte Bildgebung notwendig

Teil der logistischen Herausforderung ist es, entsprechende Strukturen im Schockraum und CT-Steuerraum zu schaffen, um den Informationstransfer vom Radiologen zum übrigen Schockraumteam systematisch zu gestalten. Denn nur so kommen die Informationen so früh an, dass nach der CT-Diagnostik weitere unmittelbar notwendige Therapiemaßnahmen ergriffen werden können. „Wir Radiologen müssen uns dem Schockraumteam anpassen. Der Patient wird auf dem CT-Tisch gelagert und danach vom Anästhesie-Team stabilisiert und hinsichtlich der Kreislaufparameter kontinuierlich überwacht. Das radiologische Team muss anschließend den Patienten so lagern, dass er trotz Fremdmaterial problemlos durch die Röhre gefahren werden kann und eine möglichst optimale Bildqualität der CT-Untersuchung erzielt wird.“

Wir Radiologen müssen uns dem Schockraumteam anpassen.

Dr. Christoph Trumm

Röntgenaufnahmen werden in der Notaufnahme in der Regel nur noch für die isolierte Frakturdiagnostik durchgeführt. Denn die modernen CT-Geräte erlauben eine komplette Ganzkörperuntersuchung des Verletzten innerhalb weniger Minuten. Bei Bedarf können akut lebensrettende Notfalleingriffe und Maßnahmen sogar auf dem CT-Tisch durchgeführt werden. „Wir arbeiten mit einem Somatom Force der Firma Siemens, dessen Technologie eine umfassende Bildgebung in der Akutversorgung ermöglicht. Die robuste Dual-Source-Technologie ist von Vorteil, da sie diese Aufgabe bei niedriger Röhrenspannung (ab 70 kV) und hohem Röhrenstrom (bis 1300 mA) unterstützt sowie der Einsatz der Zinnfilter-Technologie und iterativen Rekonstruktion. Hierdurch sind schnelle und qualitativ robuste Untersuchungen auch von adipösen Patienten möglich, und die effektive Patienten- sowie Kontrastmitteldosis kann insbesondere bei geriatrischen Patienten regelhaft reduziert werden. Weitere Vorteile der Dual-Source-CT sind die ausgezeichnete zeitliche Auflösung und der Einsatz von sogenannten High-Pitch Untersuchungsprotokollen bei Pathologien des Herzens und Patienten mit akutem Brustschmerz, wodurch Bewegungs- und Atemartefakte minimiert werden können, sowie die zuverlässige CT-Ganzhirnperfusionsuntersuchung bei Stroke-Patienten.

Doch auch hier ist gutes Management gefragt. „Die Stabilisierung des Patienten im CT-Raum und die CT-Untersuchung dürfen nicht zu lange dauern, um den CT-Scanner schnell für nachfolgende Notfälle nutzen können. Wir versorgen neben den polytraumatisierten Patienten weitere eintreffende Notfälle wie Schlaganfallpatienten. Diese brauchen natürlich ebenso eine schnelle Diagnostik“, betont der Fachmann abschließend.

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PD Dr. Christoph Trumm

Profil:
Priv.-Doz. Dr. Christoph Trumm hat Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München studiert und dort 2003 seine Promotion abgeschlossen. 2014 habilitierte er sich zum Thema: „Interventionell-radiologische Therapie von benignen und malignen Knochenläsionen“. Zwischen 2012 und 2013 war der Facharzt für Radiologie als Leitender Qualitätsmanagement-Beauftragter (QMB) am Institut für Klinische Radiologie der LMU tätig. Inzwischen leitet er den Funktionsbereichs OP-Zentrum (OPZ).

04.05.2016

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