Plädoyer für die Thrombektomie
Beim Patient mit Schlaganfallsymptomen ist ein Verschluss eines den Kopf versorgenden Gefäßes diagnostiziert – was sind die nächsten Schritte? Wer denkt, das Vorgehen in Krankenhäusern sei weitgehend einheitlich, täuscht sich. Dr. Thomas Finkenzeller stellt die Herangehensweise im Klinikum Nürnberg vor und erklärt, warum sie seiner Meinung nach Vorteile hat.
Wird per Angio-CT oder MRT ein Thrombus lokalisiert, so ist unser Ziel, während der Intervention in der Angiographie den Thrombus aus dem betroffenen Gefäß zu entfernen. Dies erfolgt heutzutage meist mit Hilfe sogenannter „Stent-Retrievern“. Es gibt Häuser, in denen man bestrebt ist, den Patienten für diese interventionelle Behandlung nicht zu intubieren um in besser klinisch beurteilen zu könne und einen Blutdruckabfall während der Intubation zu vermeiden.
„In Nürnberg“, so der Neuroradiologe und Bereichsleiter Neuroradiologie Klinikum Nürnberg Süd, „entscheiden wir uns in Absprache mit den Kollegen der Neurologie in unserem Schlaganfallzentrum bei Patienten, die eine interventionelle Behandlung erhalten sollen, meist für eine Narkose als Grundlage für die weiteren Schritte. Dies hat für den Patienten und den Interventionalisten einige Vorteile und wir haben das Glück, erfahrene Kollegen der Anästhesie rund um die Uhr zur Verfügung zu haben, die das Blutdruckmonitoring während Intubation und Narkose gut managen. Hinzu kommt, dass die Narkoseeinleitung auf dem Angiotisch erfolgt, während wir schon die Vorbereitungen zur DSA treffen und somit fast keine Zeitverzögerung auftritt.“
Zum Vorgehen mit Stent-Retrievern
Bei der Angiographie wird ein Katheter mit Führungsdraht in das Gefäß vorgeschoben und der Gefäßverschluss dargestellt. Unter Durchleuchtungskontrolle führt der Interventionalist dann einen Mikrokatheter bis zum Verschluss. Mit einem weichen Mikrodraht wird der Verschluss dann passiert und der Mikrokatheter durch den Thrombus geschoben; nach Entfernung des Drahtes wird ein Stent-Retriever durch Zurückziehen des Mikrokatheters freigesetzt. Er entfaltet sich und verbindet sich dabei mit dem Thrombus, der teilweise in das Innere des Drahtgeflechts eindringt. Man zieht daraufhin den Stent in entfaltetem Zustand mit der Thrombusmasse unter Aspiration heraus. „Diese Stent-Retriever funktionieren in der Regel sehr gut, sie eröffnen das betroffene Gefäß rasch“, so Dr. Finkenzeller. „Allerdings ist dieses Vorgehen für den wachen Patienten durch den Zug am Gefäß sehr schmerzhaft.“ Zur Unterdrückung dieses Schmerzempfindens dient die Intubation. Auch ist das beschriebene Vorgehen bei den Patienten, die durch den Schlaganfall verwirrt, unruhig und teils nicht kooperationsfähig sind, erschwert. Zusätzlich haben sie, aufgrund ihrer Vorerkrankungen, oft schwierige Gefäßverhältnisse. Die Untersuchung in Narkose ermöglicht somit einen für den Patienten schonenden, schmerzfreien und kontrollierten Eingriff. Gleichzeitig gibt sie dem Interventionalisten die Möglichkeit, sich auf sein Vorgehen zu konzentrieren und die Komplikationsrisiken zu minimieren.
Akzeptanz in den Gesellschaften
In den letzten zwei Jahren zeichnet sich auch in den Diskussionen in der Fachgesellschaft ab, dass Stent-Retriever für bestimmte Indikationen gute Resultate bringen; somit finden sie eine immer höhere Akzeptanz. Sie stellen eine Therapieoption in Fällen dar, wo Kontraindikationen für eine Lyse vorliegen. Studienergebnisse sind zwar bislang nicht eindeutig, jedoch ist zu hoffen, dass sich, sobald gut fundierte Studien vorliegen, die Akzeptanz der intraarteriellen Therapie ausweitet.
Wie erwähnt, ist die jeweilige Vorgehensweise bei der Schlaganfalltherapie sehr abhängig von den lokalen Gegebenheiten in den einzelnen Krankenhäusern – von der Verfügbarkeit von Anästhesie, Radiologie, Intervention, von der Logistik zwischen CT, Angio, Stroke-Unit usw. „In Häusern, in denen man Patienten wach lässt, wird oft bei größeren Verschlüssen intraarteriell lysiert“, sagt der Nürnberger Neuroradiologe. „Wichtig ist hierbei auf jeden Fall, das Medikament möglichst nah an den Verschluss zu bringen. Hierfür ist auch in der Regel keine Narkose notwendig, was zur Beurteilung des Patienten sicher von Vorteil ist. Wir haben aber mit der Behandlung mit Stent-Retrievern in Narkose bisher gute Erfahrungen gemacht und diskutieren diese auch regelmäßig mit Kollegen aus anderen Häusern. Etwa 50 Patienten therapieren wir aktuell jährlich am Klinikum mit einer Thrombektomie.“
Am Klinikum Nürnberg werden jährlich ca. 2100 Schlaganfälle in der Stroke-Unit der Klinik für Neurologie behandelt. Etwa 200 hiervon erhalten eine I.v.-Lysetherapie. Das Thrombektomie-Team wird am Institut für Radiologie und Neuroradiologie im Klinikum Nürnberg Süd seit Sommer 2012 ausgebaut und besteht aktuell aus fünf Interventionalisten.
Im Profil:
Dr. Thomas Finkenzeller ist Bereichsleiter für Neuroradiologie am Klinikum Nürnberg Süd. Nach dem Studium in Regensburg und Würzburg machte er seine Facharztausbildung in Radiologie am Uniklinikum Regensburg. Die Schwerpunktausbildung Neuroradiologie erfolgte in Regensburg und an der Landesnervenklinik Linz/Österreich. Seit 2004 liegt der Schwerpunkt der klinischen Arbeit in der interventionellen Neuroradiologie und hier insbesondere in der Schlaganfall- und Aneurysmabehandlung. Wissenschaftlicher Schwerpunkt sind Sequenzoptimierungen in der MRT im Kopf-/Hals-Bereich.
17.10.2013
