Neue Strategien in der Diagnostik des Mammakarzinoms
Bereits zum 8. Mal folgten über 1.400 nationale und internationale Spezialisten dem Ruf von Dr. Mahdi Rezai, Ärztlicher Direktor des Brustzentrums am Luisenkrankenhaus in Düsseldorf, Deutschland, und Gründer der European Academy of Senology, zur Düsseldorfer Brustkrebs-Konferenz im Juni. In der Sitzung „Breast cancer diagnosis and tumour biology“ stellten geladene Experten neue Strategien von der bildgebenden bis zur molekularen Diagnostik beim Mammakarzinom im Sinne einer individualisierten und zielgerichteten Therapie vor.
Den Auftakt zur Veranstaltung bildete der Vortrag von Prof. Dr. Ingrid Schreer, Radiologin am Mammazentrum Kiel, die neue Methoden des Breast Imaging vorstellte. Beginnend bei der Sonoelastographie zeigte sie Ergebnisse einer multizentrischen, prospektiven Studie auf: „Wir konnten feststellen, dass die malignen Läsionen einen signifikant höheren Elastizitäts-Score aufwiesen als begnine Läsionen. Der beste Cut-off, um zwischen begnin und malign zu unterscheiden, ist der Uelo Score zwischen 3-4 (1=weich; 5=hart). Wir kamen dabei zu einer Sensitivität von 96,9 %, einer Spezifität von 76,9% und damit einer diagnostischen Zuverlässigkeit von 82,9%.“ Eine Weiterentwicklung der Elastographie stellt die Shearwellen-Technik dar, mit der sich Gewebehärte nicht nur qualitativ, sondern auch quantitativ messen lässt. Die Shearwellen-Elastographie wird gerade in 17 internationalen Zentren untersucht. Gerade bei BIRADS-4-Läsionen wäre eine höhere diagnostische Spezifität durch Shearwellen wünschenswert, kommentierte Schreer. Durch technische Weiterentwicklung der Gammakameras rückt darüber hinaus die Szintigraphie in der Radiodiagnostik wieder mehr in den Fokus. Die Detektion von Läsionen bei der Szintigraphie ist jedoch erst ab einer Größe von 11 mm zuverlässig. Die Spezifität liegt bei 60 %. Die gravierendste Limitierung dieser nuklearmedizinischen Bildgebungstechnik bleibt nach wie vor die hohe Strahlenexposition. Um Stoffwechselvorgänge in Zellen sichtbar zu machen, stehen heute schon molekulare Bildgebungsmethoden zur Verfügung: die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und die Single Photon Emission Tomographie (SPECT). Mithilfe des Fusion Imaging (PET-CT) lässt sich die örtliche Orientierung weiter verbessern. Für das Primäre Staging bewertet Schreer die Ortsauflösung jedoch immer noch als unzureichend. Zwangsläufig führt die Visualisierung erhöhter Stoffwechselaktivität in Zellen nicht nur zur Detektion von Tumoren, sondern auch von entzündlichen Prozessen. Zurzeit erforscht wird die optische Bildgebung von Rezeptoren auf Zellen mithilfe der MRT. „Es wäre eine spannende Entwicklung, wenn wir in der Lage wären Neo-Angionese ohne Invasion für den Einsatz im Screening zu nutzen“, meint Schreer.
Prof. Dr. Giuseppe Viale, pathologist at the European Institute of Oncology in Milan, Italy, spoke about limitations and perspectives in genetic profiling and proteases. Even though, the professor believes in the bright future of gene expression profiling, he sees certain problems with the present molecular assays. These tools are prognostic, but not predictive – nevertheless they are often handled as they were. Currently, two prospective clinical trails are testing the predictive value of molecular assays (MINDACT in Europe & TailoRx in USA). In the meantime, the list of the commercial available molecular assays is further growing. “I am afraid that there is a certain pressure to use these assays in the daily practice”, the professor said. “Firstly, because we want to overcome the current uncertainties in the choice of therapeutic optios. Secondly, we like them, because they are sophisticated and fascinating. And thirdly, biotech companies are pushing hard to use these tests.” As take home message, Viale advised the audience that the identification of patients’ subgroups that could benefit from expression profiles still rests upon the accurate assessment of clinic-pathological and biological parameters. They will reduce the level of uncertainty in the choice of the systemic treatment. Only then, the added benefit of expression profiles can eventually be ascertained.
Prof. Dr. Tanja Fehm, Gynäkologin an der Universitäts-Frauenklinik Tübingen, thematisierte in ihrem Vortrag die mögliche Bedeutung von zirkulierenden Tumorzellen (ZTZ) als Entscheidungskriterium für die richtige Therapie. Da diese Zellen im Blutkreislauf nur kurze Zeit überleben, lässt ihre Präsenz auf eine aktive Quelle, z.B. eine Metastase oder ein Rezidiv, schließen. „Die prognostische Signifikanz von ZTZ in der adjuvanten Therapie ist zwar noch nicht eindeutig belegt, aktuelle Studien zeigen jedoch vielversprechende Ergebnisse“, so Fehm. Patientinnen, die positiv auf ZTZ getestet wurden, zeigen in diesen Untersuchungen eine sehr viel höhere Rezidivrate, allerdings ließ sich dieser Effekt nach der Chemotherapie nicht nachweisen. Im Therapiemonitoring könnten ZTZ möglicherweise als Indikatoren für eine sekundäre Adjuvanz eingesetzt werden und helfen, adjuvante Therapiestrategien zu optimieren. In der metastasierten Situation werden ZTZ als prognostische Marker dagegen bereits erfolgreich eingesetzt. Beim Monitoring zeigen die ZTZ bei Metastasen bereits nach dem ersten Chemotherapiezyklus, ob ein Therapieansprechen vorliegt oder nicht. „Die Frage, ist, ob man die ZTZ einsetzen könnte, um schon nach einem Monat, wenn nötig, eine Therapieumstellung durchzuführen anstatt drei Therapiezyklen abzuwarten, um dann die Bildgebung für das Therapiemonitoring zur Hilfe zu nehmen“, sagte Fehm. Beim Therapiemonitoring könnten die ZTZ laut Fehm möglicherweise die Lücke einer real-time Biopsie füllen, da der Phänotyp der ZTZ in der mestastierten Situation dem Phänotyp der Metastasen entspricht, so dass durch eine Blutentnahme die ZTZ charakterisiert werden könnten und somit einen Hinweis auf den Phänotyp der Metastase geben. Umfassende klinische Studien dazu stehen allerdings noch aus.
Abschließend gab Dr. Peter Schmid, Surgeon at the Charing Cross and Hammersmith Hospital, Imperial College London, UK, eine Einführung in die Epigenetik. Epigenetische Faktoren sind der DNA-Sequenz „aufgepropfte“ Veränderungen, die die Genexpression steuern. Sie sind somit Schalter, die Gene an- und ausschalten. Zu den wichtigsten epigenetischen Regulationsmechanismen zählt die DNA-Methylierung, die der Markierung aktiver und inaktiver Bereiche der DNA dient. Die Epigenetik und vor allem die Methylierung sind klinisch bedeutsam, weil sie zu einer Inaktivierung von Tumorsurpressor-Genen führen können. Die Methylierung ermöglicht dadurch die Sensitivität von Therapien zu beeinflussen. Dabei ist es von besonderer Bedeutung, dass epigenetische Profile dynamische Veränderungen durchlaufen, die bereits nach wenigen Wochen oder Tagen erkennbar werden. Epigenetische Marker haben darüber hinaus sehr wahrscheinlich auch eine prognostische oder prädiktive Relevanz, die aber zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ausreichend validiert ist. Aus Schmids Sicht wird es in Zukunft vor allem interessant sein, epigenetische Profile von Plasma-DNA geben können. „Der Platz der Epigenetik neben der Molekularpathologie und des Genexpressionsprofiling muss aber noch gefunden werden, da die Evidenzlage hier noch nicht ausreichend etabliert ist,“ lautete Schmids Fazit.
25.08.2010
