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Kopf-Hals-Tumoren: Was muss der Chirurg wissen?
"In der modernen Medizin lassen sich Diagnose und Therapie oft überhaupt nur noch in enger Kooperation mit Radiologen durchführen“, weiß Univ.-Prof. Dr. Herbert Riechelmann, Direktor der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Medizinischen Universität Innsbruck.
Aus dem interdisziplinären Tumorboard etwa ist der Radiologe nicht wegzudenken. Im Tumorboard – das in Innsbruck einmal wöchentlich stattfindet und 45 Minuten dauert – werden die aktuell vorliegenden Fälle analysiert und ein jeweils individuelles Therapiekonzept ausgearbeitet. „Der Radiologe in diesem Tumorboard muss über gute Kenntnisse der Anatomie des Kopf-Hals-Bereiches verfügen“, betont Riechelmann: „Denn wir brauchen spezielle und sehr komplexe Informationen, die eine hohe Expertise erfordern.“ Diesbezüglich werde die Innsbrucker HNO-Klinik bestens versorgt, streut er den Kollegen von der Universitätsklinik für Radiologie Rosen.
Das Staging ist der erste Punkt, bei dem die Expertise des Radiologen gefragt ist. Hierbei werden gemäß einer sogenannten TNM-Klassifikation Größe und Ausdehnung des Tumors (T), Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N, für engl. „nodes“) sowie das Vorhandensein etwaiger Fernmetastasen (M) ermittelt. Für den HNO-Mediziner ist dabei etwa die Frage, ob der musculus genioglossus von dem Tumor mitbefallen ist oder nicht, von entscheidender Bedeutung. „Das kann man weder sehen noch tasten, sondern nur anhand der radiologischen Bildgebung erkennen“, unterstreicht Riechelmann. Als äußerer Zungenmuskel stellt eine Infiltration des musculus genioglossus ein T4-Kriterium bei Oropharynxkarzinomen dar.
Resektabilität des Tumors beurteilen
Der zweite Punkt, bei dem die spezielle Expertise des Radiologen unerlässlich ist, ist die Frage nach der Resektabilität des Tumors: Lässt sich dieser – bei vertretbarer Morbidität – mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand chirurgisch entfernen? Auch hier geht es um die Frage, welche Strukturen von dem Tumor befallen sind oder eng benachbart liegen. Denn davon hängt ab, ob die Erkrankung chirurgisch – eventuell in Kombination mit einer postoperativen Bestrahlung – oder mittels Chemotherapie, Strahlentherapie oder zielgerichteter Therapie behandelt werden kann. Wenn etwa die innere Kopfschlagader (Karotis) in enger Nachbarschaftsbeziehung zum Tumor liegt, wird eher auf eine nicht-chirurgische Therapieoption zurückgegriffen. Auch die Lagebeziehung des Tumors zur prävertebralen Faszie, die unmittelbar vor der Wirbelsäule liegt, ist eine entscheidende Information: „Ist diese Faszie mit Tumorzellen infiltriert, ist in der Regel ein chirurgisches Vorgehen nicht mehr sinnvoll“, wie Riechelmann erläutert.
Auch beim Aufspüren von Fernmetastasen ist der Radiologe gefragt. „Eine oder wenige Fernmetastasen können heutzutage gut behandelt werden, dennoch relativiert sich beim Vorliegen von Fernmetastasen die Indikation zur Operation“, sagt Riechelmann. Bei der Suche nach Fernmetastasen zieht der Innsbrucker HNO-Direktor hochauflösende Standard-CT mit Kontrastmittel der PET-CT vor. „Die PET-CT hat viele Vorteile, aber für uns einen großen Nachteil: Man bekommt oft nicht sofort einen Termin.“ Hals-Kopf-Karzinome wachsen sehr schnell, sie werden jeden Tag linear um einen Prozentpunkt größer. „Wenn man drei Wochen auf ein PET-CT warten muss, ist der Tumor um fast 25 Prozent gewachsen“, betont Riechelmann. Ein erfahrener Radiologe erkenne Metastasen auch im CT mit hoher Zuverlässigkeit. Es gebe allerdings zwei klare Indikationen für die PET-CT: bei Vorliegen einer Halslymphknotenmetastase mit unbekanntem Primärtumor und wenn nach einer Radiochemotherapie noch immer Lymphknoten am Hals nachweisbar sind. Ob sich darin vitales Tumorgewebe befindet oder es sich um eine Vernarbung handelt, ist am besten im PET-CT zu beurteilen.
Solange wie möglich operieren
Nicht nur in der bildgebenden Diagnostik, sondern auch bei der invasiven Therapie von Kopf-Hals-Tumoren kommt die Radiologie zum Zug. „Denn es kommt relativ häufig vor, dass wir bei unseren Patienten zusätzlich eine CT-gesteuerte Lungenpunktion brauchen“, erläutert Riechelmann. Auch wenn es im Rahmen eines chirurgischen Eingriffes in der Region zu Komplikationen kommt, schlägt die Stunde der interventionellen Radiologie. Tritt etwa bei einer Operation eine schwer stillbare Blutung auf, so führt der Radiologe eine Embolisation der betroffenen Gefäße durch. Denn solange es irgendwie möglich ist, wird operiert: „Wie das in Innsbruck geführte Hals-Kopf-Tumorregister mit über 1.000 Patienten zeigt, ist die Operation – manchmal in Kombination mit einer postoperativen Bestrahlung – noch immer das beste Therapieverfahren“, bekräftigt Riechelmann.
Profil:
Univ.-Prof. Dr. Herbert Riechelmann ist seit 2008 Direktor der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Medizinischen Universität Innsbruck. Riechelmann, der in Freiburg im Breisgau studierte und in Ulm habilitierte, ist zertifiziert in Hals-, Nasen- Ohrenheilkunde, spezieller Kopf-Hals-Chirurgie, plastischer Gesichtschirurgie, Allergologie und Umweltmedizin. Er war unter anderem Vorsitzender der Arbeitsgruppe für Klinische Immunologie, Allergologie und Umweltmedizin der Deutschen Gesellschaft für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf-Hals-Chirurgie (bis 2008) und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Hals-, Nasen- Ohrenheilkunde – Kopf- und Halschirurgie (2015–2016). Seine Forschungsschwerpunkte sind klinische und experimentelle Onkologie der Kopf-Hals-Region, akute und chronische Entzündungen der oberen Atemwege, plastische Gesichts-Chirurgie, Schädelbasischirurgie sowie Allergologie und Umweltmedizin.
25.09.2019
