Artikel • Demenz
Frühzeichen sind messbar
„Neurologen, Psychiater, Radiologen und Nuklearmediziner sehen sich derzeit einer wachsenden Zahl von Anfragen zur Abklärung einer Demenz gegenüber.
Bei neurodegenerativen Erkrankungen ist dabei die klinische Untersuchung durch den Nervenarzt bereits häufig richtungsweisend und weiterführende strukturelle beziehungsweise funktionelle Bildgebung kann auf ein Minimum beschränkt werden“, erklärt Christian Boy, Oberarzt am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin im Universitätsklinikum-Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer.
„Darüber hinaus gibt es viele Situationen, wo es differenzialdiagnostisch sinnvoll ist, uns zu konsultieren.“ Mit „uns“ meint er das Team aus Radiologen und Nuklearmedizinern am Knappschaftskrankenhaus, wo die Wände zwischen den Departments sprichwörtlich gefallen sind.
Die beiden Facharztgruppen bilden wie in den USA ein Team. „Wir werden beispielsweise auch gefragt, wenn mittels struktureller oder funktioneller Bildgebung eine weitere differenzialdiagnostische Eingrenzung des Krankheitsbildes notwendig ist. Die funktionelle Bildgebung wie SPECT/CT und PET/CT mit Durchblutungs- und Stoffwechseltracern oder spezifischen Demenztracern hat dabei ihren Stellenwert, da funktionelle und biochemische Störungen strukturellen Veränderungen in der Regel vorausgehen.“
Diagnose im Team
So können sich zunächst Anzeichen einer beginnenden Parkinsonerkrankung ergeben, während im Verlauf ein Demenzsyndrom dominiert.
Dr. Christian Boy
Moderne Neurobildgebung liefert morphologische, funktionelle und molekulare Momentaufnahmen des Gehirns im klinischen Kontext. Gerade bei der Differenzialdiagnostik der Demenz und anderer neurodegenerativer Erkrankungen sind interdisziplinäre Lösungswege gefragt. Dabei ist bereits bei der Indikationsstellung eine gute Kommunikation mit den zuweisenden nervenärztlichen Kolleginnen und Kollegen notwendig. Der volle diagnostische Stellenwert einer morphologischen oder funktionellen Bildgebung des Gehirns ergibt sich letztlich interdisziplinär im Kontext aller Beobachtungen, im Idealfall innerhalb einer neurologischen/psychiatrischen Konferenz, die Befunde moderiert und validiert. Im Verlauf imponieren neurodegenerative Erkrankungen symptomatologisch und bildgebend häufig nicht klassisch wie im Lehrbuch, sondern als Unter- oder Mischformen unterschiedlicher pathophysiologischer Mechanismen. So können sich zunächst Anzeichen einer beginnenden Parkinsonerkrankung ergeben, während im Verlauf ein Demenzsyndrom dominiert. Es gibt auch Symptomatologien, die insbesondere bei älteren Patienten mit einem klassischen Demenzsyndrom verwechselt werden und andere Ursachen haben, beispielsweise die Pseudodemenz bei Depression.
Diagnose mit Augenmaß
Zur Diagnosefindung wird schrittweise vorgegangen: Bei entsprechendem Leidensdruck folgt auf die hausärztliche und nervenärztliche Diagnostik die fallbezogene Evaluierung, ob beziehungsweise welche morphologische oder funktionelle Bildgebung indiziert ist. Auch individuelle Vorerkrankungen, Risikofaktoren, Medikation sowie die differenzialdiagnostischen „blinden Flecke“ der Methoden müssen beachtet werden. Beispielsweise können FDG-PET und HMPAO-SPECT zerebrale Mikroangiopathien häufig erst im fortgeschrittenen Stadium erkennen. Andererseits ergeben CT und MRT insbesondere bei jüngeren Patienten trotz deutlicher Symptomatologie häufig Normalbefunde. Beim Radiologen ist der Patient oft bereits hinreichend untersucht. Dr. Boy ist davon überzeugt, dass man eine Diagnose, die sich bereits morphologisch belegen lässt, nicht zwingend noch funktionell bildgebend abklären muss: „Wenn das Krankheitsbild schon eine Zeit fortgeschritten ist, können atrophierte Hirnareale bereits im Dünnschicht-CT oder MRT nachgewiesen werden.“
Fisch oder Fleisch
Die klassischen Demenzsyndrome und ihre Unterformen zeigen im Krankheitsverlauf typische Kennmuster regionaler Funktionsstörungen (vergleiche Abbildung), die sich mit Radiotracern bildgebend darstellen und voneinander abgrenzen lassen. So wird beispielsweise eine Parkinsonerkrankung mit Demenz oder eine Levy-Körper-Erkrankung mit gemeinsamer Pathologie (neuronale Ablagerung von α-Synuclein) funktionell bildgebend sensitiv und spezifisch von der klassischen Alzheimerdemenz abgegrenzt: Bei Morbus Alzheimer gibt es bestimmte Hirnareale, die von der Erkrankung geschont werden und wie einzelne Waldstücke nach dem Flächenbrand zunächst erhalten bleiben (zum Beispiel okzipitaler Kortex). Alzheimerpatienten haben deshalb oft noch ein relativ gutes visuelles Gedächtnis. Dagegen leiden Patienten mit Levy-Körper-Erkrankung oder Parkinsondemenz mitunter sehr früh unter visuellen Halluzinationen, die von okzipitalen Verminderungen des Stoffwechsels und der Durchblutung begleitet werden. Zudem zeigen obige durch α-Synuclein bedingte Demenzsyndrome szintigraphisch Verminderungen striataler präsynaptischer Dopamintransporter, die bei Morbus Alzheimer fehlen.
Hoffnungsträger ß-Amyloid?
Und was machen Sie, wenn Sie einen pathologischen Amyloid-Scan haben, aber klinisch gesund sind? Geht es Ihnen dann wirklich besser?
Dr. Christian Boy
In der Forschung geht man davon aus, dass Patienten mit Demenz zukünftig früher, kausaler, gezielter und individueller behandelt werden (personalisierte Medizin). Eine Hoffnung ist dabei die ß-Amyloid-PET/CT, der eine pathogenetische Rolle bei Dysfunktion und Absterben von Nervenzellen Demenzkranker zukommt. „In Studien lernen wir gerade die Normalverteilung des ß-Amyloids bei Gesunden im zeitlichen Verlauf und bei Patienten mit unterschiedlichen neurodegenerativen Erkrankungen kennen. Das Messverfahren wurde standardisiert und ist heute mit einer Untersuchungsdauer von etwa einer Stunde so einfach wie eine FDG-PET/CT. Hinsichtlich des zukünftigen Stellenwertes der ß-Amyloid-PET/CT für die Demenzdiagnostik bleibt abzuwarten, wohin die Reise geht, da auch die Forschung an anderen Biomarkern und molekularen Tests auf Hochtouren läuft. Aller Voraussicht nach wird sich die ß-Amyloid-PET/CT als wichtiges Tool spezieller wissenschaftlicher Fragestellungen etablieren. „Und was machen Sie, wenn Sie einen pathologischen Amyloid-Scan haben, aber klinisch gesund sind? Geht es Ihnen dann wirklich besser?“ So müssen bei der Indikationsstellung und der Bewertung sowohl „falsch positive“ Befunde in Betracht gezogen werden als auch mögliche, derzeit noch nicht definierte Latenzzeiten zwischen einer ß-Amyloid-Pathologie der PET/CT und tatsächlichem Krankheitsbeginn.
Profil:
Christian Boy absolvierte sein Studium in Marburg und Köln, wo er auch promovierte. Die nuklearmedizinische Facharztausbildung erfolgte im Universitätsklinikum der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und in der Klinik für Nuklearmedizin auf dem Gelände des Forschungszentrums Jülich. In Anschluss versah er eine Stelle als Postdoc-Wissenschaftler bei der Helmholtz-Gemeinschaft mit dem Schwerpunkt der präklinischen und klinischen Evaluierung neuer Radiopharmaka des Zentralnervensystems. Nach Tätigkeiten als Oberarzt in den Universitätskliniken der RWTH Aachen, der Universität Duisburg-Essen und dem Inselspital der Universität Bern arbeitet und forscht Christian Boy seit September 2014 im Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum.
Veranstaltungshinweis
Raum: Congress-Saal
Freitag, 30.10.2015, 8:45 Uhr
Nuklearmedizinische Bildgebung bei Demenz
Christian Boy, Bochum
Session: Neuroradiologie
27.10.2015
