Fall 1: 57 Jahre alte Patientin mit gesichertem Bronchialkarzinom (NSCLC:...
Fall 1: 57 Jahre alte Patientin mit gesichertem Bronchialkarzinom (NSCLC: Plattenepithelkarzinom). Durchführung einer Primovist-Leber MRT bei unklarem Leberbefund im Segment 6. In der DWI zeigt sich eine fokale Diffusionsrestriktion. In der Spätaufnahme (20 Minuten nach Gabe von Primovist) zeigt die Läsion keine Kontrastmittelaufnahme. Der Befund ist vereinbar mit einer Lebermetastase, damit M1-Situation.

Tipps & Tricks

Die besonderen Geheimnisse des Abdomens

Die Bildgebung im Abdomen ist nicht nur ein sehr spannender Bereich, sondern auch einer, der von den Möglichkeiten der multiparametrischen MRT, neuen Kontrastmitteln und anderen technischen Neuerungen ungemein profitiert.

Doch überall dort, wo viel zu interpretieren ist, sind auch falsch-positive und falsch-negative Befunde nicht weit. Wie diese zu vermeiden sind, weiß Kongresspräsident Professor Johannes Weßling, Radiologe an der Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie des Clemenshospitals in Münster und verrät im Gespräch mit RadiologieReportRuhr entsprechende Tipps und Tricks.

MRT mit DWI (diffusion weighted imaging)

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Kongresspräsident Professor Johannes Weßling, Radiologe an der Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie des Clemenshospitals in Münster.

Die MRT mit DWI sowie leberspezifische Kontrastmittel sind gerade bei der Detektion, aber auch der Charakterisierung von Leberherden oder Pankreastumoren von großer Bedeutung. „Selbstverständlich gibt es auch Limitationen“, so Weßling. „So kann der unkritische Einsatz zu falsch-positiven und falsch-negativen Befunden führen. Beim Pankreaskarzinom weist lediglich in etwa 47 Prozent der Fälle der Tumor eine Diffusionsrestriktion auf, erscheint also fokal signalangehoben in der DWI.“ Oftmals geht der Tumor in einer allgemeinen Diffusionsrestriktion unter. „Kommt es jenseits des Tumors beispielsweise zu einer durch den Tumor ausgelösten Gangobstruktion und somit zu entzündlichen Begleitveränderungen, so besteht die Gefahr, dass der Tumorkern nicht erkannt wird. Dann ist das Risiko groß, dass der Tumor übersehen wird und der Befund nur Pankrea-titis lautet“, erläutert der Radiologe.

Hepatozytenspezifische Kontrastmittel

Es sind jedoch nicht nur neue Techniken wie die DWI, die in der Abdomenbildgebung Einzug gehalten haben, sondern auch leberspezifische Kontrastmittel, die sich bei der Tumorcharakterisierung als hilfreich erwiesen haben. GD-EOB-DTPA (Primovist in Europa, Eovist im amerikanischen Raum) ist ein leberspezifisches Gadolinium-basiertes Kontrastmittel, das aufgrund seiner hohen Hepatozyten-Spezifität im Vergleich zu extrazellulären MR-Kontrastmitteln sowohl die Detektion, als auch die Charakterisierung von fokalen Leberläsionen verbessert. Aufgrund seiner strukturellen Eigenschaften wird GD-EOB-DTPA spezifisch von den Leberzellen relativ schnell und in hoher Dosis aufgenommen und macht durch parenchymale Kontrastverstärkung das gesunde Lebergewebe sichtbar.

Läsionen, die nicht primär aus Leberzellen zusammengesetzt sind (Zysten, Metastasen oder entdifferenzierte Leberzellkarzinome), reichern das Kontrastmittel nicht an. „Durch diese Demarkierung lassen sich insbesondere auch kleine Befunde lokalisieren, die einem bei der Verwendung von herkömmlichen Kontrastmitteln entgehen können“, führt Weßling weiter aus. Bei der präoperativen Diagnose von Lebermetastasen ermöglicht beispielsweise Primovist, vor allem in der hepatospezifischen Phase in Kombination mit diffusionsgewichteten MR- Sequenzen, die Detektion und Charakterisierung von Läsionen bis in den 2-3mm-Bereich. Im Verhältnis zur Verwendung extrazellulärer müssen bei den leberspezifischen Kontrastmitteln jedoch einige Besonderheiten berücksichtigt werden. Weßling: „Die Dosierung ist deutlich geringer als die von Gadolinium. Dies bedeutet, dass zwar eine normale Kontrastmitteldynamik durchgeführt wird, die Darstellung jedoch qualitativ etwas schlechter als die herkömmliche Dynamik ist.“ Auch bekannte und vertraute Effekte wie beispielsweise das Irisblendenphänomen bei Hämanagiomen können bei der Gabe des Hepatozyten-spezifischen Kontrasts nicht in gleicher Weise abgeleitet werden.

Aufgrund der andauernden Diskussion um die Verträglichkeit von Gadolonium stellt sich schnell die Frage nach Nebenwirkungen bei dem neuen Mittel. „Eine schlechte Verträglichkeit ist bisher nicht durch entsprechende Daten belegt“, so der Radiologe. Allerdings tritt eine andere Art der Limitation auf: „Wir vermuten, dass ihre Verwendung mehr Atemartefakte in der arteriellen Phase hervorruft. Daten aus den USA gehen von einer Artefaktquote von 11 bis 18 Prozent aus, in Deutschland hat sich das bisher in dieser Höhe noch nicht bestätigt. „Um der Sache auf den Grund zu gehen, hat PD Dr. Guido Kukuk aus Bonn eine bundesweite Multicenter-Studie initiiert, die genau diese Frage adressieren soll.“

Fall 2: 65 Jahre alte Patientin mit Anamnese einer chron. rezidivierenden...
Fall 2: 65 Jahre alte Patientin mit Anamnese einer chron. rezidivierenden Pankreatitis. Die MRCP zeigt im Pankreasschwanzbereich irreguläre Gangektasien des Hauptganges sowie der Seitenäste neben multiplen (Retentions)-Zysten (Bild links). In der DWI zeigt sich eine Diffusionsrestriktion des gesamten Pankreasschwanzes ohne fokalen Befund. Intraoperativ zeigte sich ein 3 cm großes duktales Pankreasadenokarzinom am Übergang Korpus/Schwanz. Der Befund wird in der DWI durch eine sog. „upstream-Pankreatitis“ maskiert (Bild rechts).

Pitfalls im PET/CT

Auch Pitfalls der PET/CT-Bildgebung im Abdomen sind ein wichtiges Thema. „In vielerlei Hinsicht ist das PET/CT sehr hilfreich, besonders in Fällen, bei denen im normalen CT-Befund die Pathologie nicht nachweisbar ist. Jedoch ist das PET/CT immer nur so gut, wie der Radiologe und der Nuklear-mediziner, die um die Limitationen und Fallstricke des Verfahrens wissen“, macht Weßling deutlich. Stoffwechselaktive Herde findet man auch bei einer Vielzahl benigner Befunde wie zum Beispiel einfache oder granulomatöse Entzündungen oder aber in Uterusmyomen und Kolonpolypen. Andersherum entziehen sich auch einige maligne Befunde dem Nachweis durch die PET-CT. „So sind einige Lymphomsubtypen, aber auch gut differenzierte Tumoren sowie Metastasen muzinöser Adenokarzinome oftmals wenig oder gar nicht stoffwechselaktiv“, führt Weßling aus. Ein weiterer Fallstrick sind so genannte Missregistrierungen, also die suboptimale Fusion von CT und PET. „Man denke an den zwerchfellnahen Abschnitt der Leber. Hier kann durch Verschiebungen ein originärer Leberherd in die Lunge projiziert und dann fälschlicherweise für einen Lungenherd gehalten werden. Erfahrene PET/CT-Befunder schauen sich daher regelhaft die sog. unkorrigierten Bilder und die CT-Morphologie genau an und interpretieren zudem die Befunde im Kontext der klinischen Informationen“, so Weßling abschließend.


Profil:
Seit 2013 leitet Prof. Dr. Johannes Weßling die Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie des Clemenshospitals in Münster. Zuletzt war er als stellvertretender Direktor am Institut für Klinische Radiologie des Universitätsklinikum Münster tätig. 2013 erhielt er von der Deutschen Röntgengesellschaft den Friedrich-Wachsmann-Preis für Fort- und Weiterbildung. Er ist seit 2014 im Vorstand der Arbeitsgemeinschaft (AG) Abdominal- und Gastrointestinal-diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG).


Veranstaltungshinweis:
Raum: Congress-Saal
Donnerstag, 03.11.2016, 17:00 – 18:30 Uhr
Tipps und Tricks der abdominellen Bildgebung (mit Ted)
Vorsitz: Johannes Wessling, Münster; Christoph Bremer, Münster

02.11.2016

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