CT oder PET-CT beim Lymphom – wann was?

Jedes Jahr erkranken etwa 20.000 Deutsche neu an einem malignen Lymphom. Im Laufe ihrer medizinischen Betreuung erhalten sie sowohl für das Staging als auch für die Therapiekontrolle eine Computertomographie – ganz im Gegensatz zu Betroffenen in anderen Ländern der Welt. Denn anders als in der Bundesrepublik wird die PET-CT auf internationaler Ebene für die Indikation Lymphom anerkannt und angewandt. Vor allem in der Therapiekontrolle gilt sie im Ausland als konkurrenzlos.

Prof. Dr. Gerald Antoch
Prof. Dr. Gerald Antoch
CT und PET-CT eines Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom vor (oben) und nach...
CT und PET-CT eines Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom vor (oben) und nach Therapie (unten). Vor Therapie: Nachweis eines großen Lymphknotenkonglomerats in der linken Leiste mit stark vermehrter Glucoseutilisation in der FDG-PET/CT. Nach der Therapie ist in der CT (links unten) ein Residuum in der linken Leiste sichtbar, das in der PET aber nicht mehr vermehrt Glucose speichert. Die Anreicherung in diesem Residuum liegt unterhalb der Anreicherung des mediastinalen Blutpools. Die Untersuchung wird daher als FDG-PET-negativ gewertet. Entsprechend der PET handelt es sich um ein komplettes metabolisches Ansprechen.

Wie der aktuelle Stand beim Einsatz von CT und PET-CT beim Non-Hodgkin- und Hodgkin-Lymphom ist, wann und wofür die beiden unterschiedlichen Untersuchungsverfahren eingesetzt werden, berichtet Prof. Dr. Gerald Antoch, Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf. 

Der Ausbreitungsgrad eines Lymphoms im Körper vor Therapiebeginn ist von ausschlaggebender Bedeutung für die Prognose des Patienten. Denn je weiter die Erkrankung fortgeschritten ist, desto schlechter stehen die Überlebenschancen. Prof. Antoch erklärt, worauf es beim initialen Staging ankommt: „Der entscheidende Faktor ist das Zwerchfell. Wenn die Lymphknotenbeteiligung nur auf einer Seite des Zwerchfells vorhanden ist, also entweder nur im Thorax oder nur im Abdomen, handelt es sich um ein Befallsmuster im Stadium I oder II (Ann-Arbor-Klassifikation). Sind dagegen Lymphknotenregionen auf beiden Seiten befallen, dann befindet sich die Erkrankung im Stadium III. Der Patient hat eine schlechtere Prognose und bekommt eine andere Therapie.“

Bei den meisten Patienten, so der Düsseldorfer Radiologe weiter, reicht ein CT für das Staging aus. In Einzelfällen, in denen das CT jedoch unklare Befunde liefert, kann eine zusätzliche PET-CT-Untersuchung helfen, diese offenen Fragen zu klären. „Diese Strategie findet aber nur dann Anwendung, wenn sie potentiell eine Relevanz für die Therapieentscheidung hat“, ergänzt er. „Beabsichtigt man dagegen, die PET-CT später für die Therapiekontrolle einzusetzen, dann sollte man bereits vor Therapiebeginn eine Baseline-PET-Untersuchung durchführen, um eine Vergleichsgrundlage für spätere Verlaufskontrollen zu haben.“

In Deutschland hat die PET-CT für das Einsatzgebiet Lymphom allerdings bis jetzt kaum Eingang in die klinische Praxis gefunden. Dabei gibt es eindeutige Gründe, die dafür sprechen. Bestes Beispiel ist die frühzeitige Beurteilung des Therapieansprechens. Mithilfe der funktionellen Informationen aus der PET-CT lässt sich bereits nach zwei Zyklen der Chemotherapie über Erfolg oder Misserfolg der Behandlung entscheiden. Was die Schnelligkeit bei der Response angeht, kann die CT also nur schwerlich mithalten, stellen sich strukturelle Veränderungen doch erst zu einem späteren Zeitpunkt ein.

Eine weitere Indikation für die PET-CT ist die Beurteilung nach Therapieabschluss, typischerweise nach sechs Chemotherapie-Zyklen. Sind nach Abschluss der Therapie vergrößerte Lymphknoten als Residuen sichtbar, so kann die FDG-PET anhand der Glucoseutilisation in den Lymphknoten eine sichere Unterscheidung zwischen vitalem Tumorgewebe und komplettem Therapieansprechen treffen.

Warum wird das Verfahren also hierzulande selten durchgeführt? „In Deutschland wird das PET-CT für das Lymphom nicht durch die Gesetzlichen Krankenkassen erstattet“, erklärt Prof. Antoch. „Ein neuerlicher Versuch die Indikation in den Leistungskatalog der GEK mit aufzunehmen, ist erst vor kurzem gescheitert, weil das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, kurz IQWiG, die aktuelle Datenlage zum Verfahren nicht anerkennt. Das IQWiG akzeptiert nur randomisierte Studien, die eine Lebensverlängerung durch die Untersuchungsmethode nachweisen. Das ist ein Kriterium, das im Fall der Bildgebung kaum umsetzbar ist. Solche Studien gibt es auch für die CT oder das Kernspin nicht. Trotzdem ist die CT Untersuchungsmethode erster Wahl bei dieser Indikation und wird auch bezahlt.“ Der Hintergrund dieser Entscheidung, so vermutet Antoch, liegt wohl in der Befürchtung mit zunehmenden PET-CT-Untersuchungen eine Kostenexplosion im Gesundheitswesen zu verursachen. Immerhin kostet das PET-CT dreimal so viel wie eine CT.

„Das ist aber ein gesundheitspolitische Debatte und keine medizinische“, betont Antoch. Er verweist auf das Konsensuspapier des Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma (J Clin Oncol 2007;25:571-78), das zur Response-Beurteilung bei Lymphomen ganz klar die PET als wichtigste bildgebende Methode herausstellt. Diese Publikation wird heute schon weltweit als Grundlage der Bildgebung bei Lymphomen anerkannt. Bleibt zu hoffen, dass auch in Deutschland Lymphompatienten irgendwann von diesen Erkenntnissen profitieren.

 

Im Profil

Von 2008 bis 2010 war Prof. Dr. Gerald Antoch als Leitender Oberarzt und stellvertretender Direktor am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie am Universitätsklinikum Essen beschäftigt. Dort brachte der Experte auf dem Gebiet der hybriden Bildgebung und interventionellen Tumortherapie in Kooperation mit der Nuklearmedizin die erste Installation eines Ganzkörper-3-Tesla-MR-PET in NRW ins Rollen. Auch als Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Düsseldorf führt er eine Forschungskooperation mit Essen fort. Antoch erhielt bereits zahlreiche Auszeichnungen für seine Arbeit, darunter den Wolfgang Becker-Forschungspreis der Bayerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin und zuletzt den Wilhelm-Conrad-Röntgen-Preis der DRG.

05.01.2012

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