Sonographie

Clever(t) kombiniert - Ultraschallgestützte Bildfusion mittels CT

In den wenigsten Fällen werden CT-Untersuchungen heute an Standorten ausgeführt, wo ein High-End-System zur Verfügung steht. Diese sind meist den Universitätskliniken vorbehalten.

Komplexe Nierenzyste (gelbe Pfeile) mit simultaner Erfassung in der registrierten CT-Bildfusion und der farbkodierten Duplexsonographie.
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PD Dr. Dirk-André Clevert

Dementsprechend kann die Bildqualität der gewonnenen Datensätze an den „Mid End“-Systemen sehr variabel ausfallen. Um nicht ganz optimal getimte CT-Untersuchungen doch noch zu retten, kann man sich einer anderen ergänzenden Modalität bedienen – der Sonographie. Mit neuen Features wie der Ultraschall-gesteuerten Bildfusion lässt sich zusätzlich das Maximum an Informationen aus den Schnittbildern herausholen.

Das Nierenzellkarzinom liefert dafür ein gutes Beispiel. „Zwar stellt das Nierenzellkarzinom eines der häufigsten malignen Primärtumoren der Niere dar, meist wird es jedoch erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt“, weiß Oberarzt PD Dr. Dirk-André Clevert, Leiter des Interdisziplinären Ultraschall-Zentrums am Klinikum der Universität München-Großhadern. „Dabei bildet die chirurgische Tumorresektion eine notwendige Therapiesäule. Präoperativ ist in solchen Fällen neben einer zuverlässigen Dignitätseinschätzung auch eine möglichst Gefäßinfiltration der Läsion auszuschließen.“

Für diese diagnostische Fragestellung kommt sowohl der Ultraschall als auch die CT je nach Verfügbarkeit häufig zur Anwendung. Beide bildgebenden Verfahren zusammen jedoch ergänzen sich optimal, findet Clevert: „Die Bildfusion von Ultraschall mit schnittbildgebenden Verfahren ist eine relativ neuartige Technik, die unter Studienbedingungen bereits große Erfolge einfahren konnte. Auch in der klinischen Praxis gibt es den ein oder anderen unklaren Befund, wo es sich lohnt, die Bilder miteinander zu kombinieren. Dadurch lassen sich bessere oder zusätzliche Information gewinnen, die mit den einzelnen Bildmodalitäten zum Teil nur schwer erfassbar wären.“ Das Interdisziplinäre Ultraschallzentrum in München erprobt und entwickelt die neue Technologie bereits seit 2005 in Kooperation mit Siemens.

Im Gegensatz zur CT ist der Ultraschall stark untersucherabhängig

Dirk-André Clevert

Zur Durchführung der Bildfusion werden die DICOM-Datensätze aus dem CT in das Ultraschallsystem eingespeist und anschließend registriert. Das Ultraschallgerät benötigt neben einer entsprechenden Software auch ein spezielles Hardware-Equipment bestehend aus einem Magnetfeldgenerator, einem Steuerungsmodul und einem Schallkopfsensor. Wichtig ist das räumliche Matching der CT-Daten mit den Ultraschallaufnahmen. „Die erste Frage, die ein Kliniker uns stellt, ist meist: Sprechen wir von derselben Läsion?“, so Clevert. „Im Gegensatz zur CT ist der Ultraschall stark untersucherabhängig. Je nachdem wie er den Schallkopf ansetzt, wird die Schicht anguliert. Diese sonographische Variablität der unterschiedlichen Schnittebenen kann den Vergleich zu der korrespondierenden CT-Ebene erschweren. Eine Lösung des Problems besteht in der Verwendung eines elektronischen Navigationssystems.“

Ähnlich wie bei einem Navigationssystem im Auto können Target-Läsionen elektronisch markiert werden. Unter Zuhilfenahme des Global-Positioning-Systems (GPS) lassen sich diese Läsionen dann im Gewebe mittels der Bildfusion untersuchen. Hierbei können die Landmarker im CT- oder Sonographiebild positioniert werden. „Nähert man sich dann der Schnittebene mit der markierten Zielläsion erscheint der Marker in beiden Bildern. So kann man herausfinden, ob man von derselben Läsion spricht“, erläutert Clevert. Auf ähnliche Weise erlaubt das Verfahren auch die Durchführung einer virtuellen Biopsie, dem sogenannten Needle-Tracking. In der Biopsienadelspitze befindet sich dabei ein Sensor. Durch das bestehende Magnetfeld kann die Software die momentane Position und Ausrichtung der Nadelspitze berechnen und visuell auf dem Bildschirm projizieren. Dies ermöglicht eine schnelle und einfache Biopsie in Echtzeit.

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Komplexe Nierenzyste (gelbe Pfeile) mit simultaner Erfassung in der registrierten CT-Bildfusion und der farbkodierten Duplexsonographie.

Eine weitere Frage, die Clevert von seinen Kollegen aus der Klinik häufig zu hören bekommt, ist: „Bist du dir sicher, dass es sich um die selbe Nierenläsion handelt? Denn ich komme zu einem anderen Befund.“ Für die sichere Klärung unklarer Nierenläsionen hilft dann eine Kombination aus smarter Bildfusion und kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS), erklärt der Experte: „CEUS hat einen großen Vorteil gegenüber den CT-Kontrastmitteln: Es handelt sich um ein reines Blood Pool Agent, das durch alle Mikrogefäße hindurch geht, aber nicht diffundiert. Dadurch nehmen avitale Gewebestrukturen kein Kontrastmittel auf, das kann z.B. bei einer Zyste der Fall sein.

Eingeblutete Nierenzysten stellen im CT, bei nicht optimalen Untersuchungsprotokollen, eine diagnostische Herausforderung dar. Der sonographische Nachweis einer vermehrten soliden Kontrastmittelaufnahme innerhalb einer Zyste belegt das Vorhandensein von vitalem Gewebe und bedarf eines chirurgischen Eingriffes. Auf diese Weise können unklare Befunde aus der CT hervorragend durch neue sonographische Verfahren ergänzt werden.“

 

Profil:

Der 44-jährige PD Dr. Dirk-André Clevert begann seine berufliche Laufbahn am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der DRK Kliniken Berlin und in der Abteilung Innere Medizin am Waldkrankenhaus Gransee. Danach war er drei Jahre lang Assistenzarzt in der Radiologischen Abteilung des Klinikums Passau.

2003 siedelte der waschechte Berliner nach München um. Von der ersten Stunde an betreute er das im August 2004 gegründete Interdisziplinäre Ultraschall-Zentrum am Klinikum der Universität München-Großhadern, an dem die Ultraschallaktivitäten des Hauses zusammenlaufen. Als Kursdirektor organisiert er zahlreiche nationale und internationale Ultraschallkurse.

Clevert ist außerdem Vizepräsident der Deutschen und der Europäischen Gesellschaft für Klinische Hämorheologie und Mikrozirkulation.

05.01.2012

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