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Erst die Differentialdiagnose, dann die Bildgebung
Entzündliche Nierenerkrankungen und damit in erster Linie die Pyelonephritis werden klinisch diagnostiziert. Dauert trotz antibiotischer Therapie das Fieber oder lokale Schmerzen des Patienten länger als zwei, drei Tage, sollte eine ergänzende Diagnostik erfolgen.
Auch bei Patienten mit rezidivierenden Infekten ist zur Klärung, ob prädisponierende Faktoren für Pyelonephritiden vorliegen, eine sonographische Bildgebung grundsätzlich indiziert. Gerade bei Kindern – vor allem Mädchen – muss ein vesikoureteraler Reflux als mögliche Ursache rezidivierender Pyelonephritiden ausgeschlossen werden. Das ist nach intravesikaler Gabe von Kontrastmitteln möglich, eine radiologische Diagnostik mit unnötiger Strahlenbelastung kann so vermieden werden, berichtet Dr. Hans-Peter Weskott, international anerkannter Experte in der Ultraschallambulanz am Klinikum Siloah-Oststadt-Heidehaus in Hannover.
Wie stellt sich eine Pyelonephritis in der Bildgebung dar?
„Der häufigste Infektionsweg führt über die Harnblase in die Nieren. Diese aszendierenden Infektionen, deren häufigster Auslöser das Bakterium Escherichia coli ist, erreichen von der Harnblase ausgehend das Nierenbecken – gefördert durch eine Minderung des Muskeltonus des Ureters. So kann sich die Infektion vom Nierenbecken in das Nierenparenchym ausbreiten. Es kommt zu einem entzündlichen Ödem der Wände des Ureters und des Nierenbeckens. Hat die Infektion das Nierenparenchym erreicht, bildet sich ein Ödem heraus, das die betroffenen Loboli oder Nierensegmente anschwellen lässt. Ist diese Schwellung auf nur eine oder wenige Lobuli begrenzt, kann das bei untypischer Klinik zur Verwechslung mit einem tumorösen Geschehen in der Bildgebung führen“, erklärt Dr. Weskott.
Schreitet die Infektion weiter voran, kann es zu einer entzündlich ödematösen Reaktion des pararenalen Fettgewebes kommen. „Das zeigt sich in der Sonographie als streifige, echoarme Zeichnung“, erläutert Weskott. Auf diese pararenale Flüssigkeitsansammlung sei grundsätzlich, insbesondere bei Verdacht auf Pyelonephritis zu achten. „Der Untersucher arbeitet am besten mit einem hochfrequenten Schallkopf, fokussiert auf die Niere und hält nach pararenalen Flüssigkeitsstreifen um die Niere Ausschau“, erklärt er weiter. Nach Weskotts Ansicht ist es essenziell, die Wanddicke des Nierenbeckens und des Ureters vor der farbcodierten Doppler-Sonographie zu vermessen, um zu analysieren, ob die für eine Pyelonephritis im Anfangsstadium typische Ödembildung und Mindervaskularisation des betroffenen Nierenabschnitts vorliegen.
Und wie so häufig in der Sonographie lässt sich auch hier die Diagnosesicherheit mit Kontrastmittel steigern. „Eine CEUS-Untersuchung bei entzündlichen Nierenerkrankungen ist nicht nur für die Frage nach der Genese und Verlaufskontrolle wichtig, sondern auch, um mögliche Fehldiagnosen auszuschließen“, weiß der Experte. Zwar kann man davon ausgehen, dass die betroffenen Patienten eine entsprechende Klinik aufweisen, „aber nicht alle haben hohes Fieber“, betont Weskott und ergänzt: „Manche zeigen lediglich Symptome eines grippalen Infekts, andere sprechen sehr rasch auf die Antibiose an, haben aber noch Beschwerden. Solche Diskrepanzen lassen sich dann sonographisch klären.“
Kann das verwendete Kontrastmittel die Nierenfunktion beeinträchtigen?
„Das Ultraschallkontrastmittel wird nicht über die Nieren ausgeschieden. Es bleibt strikt intravaskulär“, so Weskott. Es unterscheidet sich damit von Röntgen- oder MRT-Kontrastmitteln. „Das ist für die Indikationsstellung wichtig und bedeutet, dass wir beispielsweise bei älteren Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder jungen Patienten primär eine Ultraschall-Kontrastmitteluntersuchung durchführen, denn das ist für den Patienten die am wenigsten belastende Untersuchungsmethode.“ Zudem enthalten Microbubbles auch kein Jod, weshalb auch keine Auswirkungen auf die Schilddrüsenfunktion zu befürchten seien. „Wir haben weder eine Strahlenbelastung, noch eine Beschränkung hinsichtlich der Anzahl der Untersuchungen. Sollte es klinisch sinnvoll sein, kann diese Untersuchung beliebig oft wiederholt werden.“
Werden CT oder MRT unterstützend zur Diagnose eingesetzt?
„In der Regel nicht“, antwortet Dr. Weskott kurz und bündig, „die Ultraschalldiagnostik funktioniert bestens. Allerdings führt der Weg zur Sonographie gelegentlich über die CT.“ Denn bei einem Klassiker wie der Pyelonephritis werden die Patienten bei untypischen oder komplizierten Verläufen immer wieder zur CT oder MRT geschickt. So kann es vorkommen, dass durch die CT der Verdacht auf eine Raumforderung der Niere gestellt wird und die Patienten zur weiteren Klärung noch zur Sonographie überwiesen werden.
Was wünscht sich der Experte für die Zukunft?
„Eine Ausweitung des Verfahrens, indem Kontrastmittel in stark verdünnter Form in die Harnblase injiziert wird, um zum Beispiel einen Reflux von der Harnblase in den Ureter nachzuweisen“, nennt Dr. Weskott ein Beispiel. Vor allem in der Pädiatrie und gerade bei Mädchen mit rezidivierenden Pyelonephritiden sei das zum Nachweis eines vesiko-uretralen Refluxes angezeigt. „Die CEUS ist eine mindestens genauso sichere, wenn nicht sogar noch etwas sensitivere Untersuchungstechnik als die bisher in solchen Fällen eingesetzte radiologische Diagnostik“, betont der Experte.
Zudem kann Kontrastmittel für die Abszessdiagnose eingesetzt werden. Für die Abszessentstehung ist als Folge einer Pyelonephritis das Nierenparenchym ioschämisch. Abszesse lassen sich jedoch nicht nur punktieren und gegebenenfalls drainieren, sondern dank Kontrastmittel können die lokale Ausbreitung und eine mögliche Nierendestruktion besser detektiert werden.
Profil:
Dr. Hans-Peter Weskott baute die Ultraschalldiagnostik am Klinikum Siloah-Oststadt-Heidehaus in Hannover auf und war bis Ende 2014 Leiter der Zentralen Sonographieabteilung. Er ist ein national und international anerkannter Experte auf dem Gebiet des Ultraschalls und seit über zehn Jahren DEGUM-Stufe-III-Untersucher. Zudem war er über mehrere Jahre hinweg der Sekretär der DEGUM. Dr. Weskott ist außerdem Autor zahlreicher Veröffentlichungen und Mitautor der internationalen Richtlinien zum Einsatz von Ultraschall-Kontrastmitteln.
Veranstaltung:
Raum: A Dischma
Mittwoch, 23.09.2015, 17:00 Uhr
Entzündliche Nierenerkrankungen
Hans-Peter Weskott, Deutschland
Session: Anwenderseminar Kontrastmittel (CEUS)
23.09.2015
