Die Kunst der Differenzierung bei Knochentumoren

Die Kombination von PET und CT spielt eine zunehmende Rolle in der Krebsdiagnostik und die Diagnose von Knochentumoren bildet da keine Ausnahme.

23-jähriger Patient mit Schmerzen nach intensivem Joggen. Die Berandung der...
23-jähriger Patient mit Schmerzen nach intensivem Joggen. Die Berandung der Läsion erlaubt die Bewertung als hochwahrscheinlich benigne. Die milchglasartige Verdichtung der Osteolyse gibt einen Hinweis auf die Diagnose: Fibröse Dysplasie

Im Gespräch mit radiologica bavarica führt Professor Klaus Bohndorf, Geschäftsführender Direktor und Chefarzt der Diagnostischen Radiologie am Klinikum Augsburg, Fälle auf, bei denen PET-CT die überlegene diagnostische Methode ist. Dennoch sieht der radiologische Knochenspezialist in der Kombination von Röntgen und MRT gegenwärtig und wohl auch künftig den Goldstandard.

„Die Kombination von PET und CT als Hybridverfahren kommt bei der Diagnose von Knochentumoren dem Goldstandard inzwischen vielfach nahe. Aufgrund der größeren Erfahrung mit Röntgen und MRT bleibt dieses diagnostische Verfahren aber weiterhin der weltweit akzeptierte Standard“, erklärt Klaus Bohndorf. Inzwischen gibt es allerdings kleine Indikationsgebiete, in denen das PET-CT Hybridverfahren bevorzugt eingesetzt wird, wie z.B. bei der Rezidivdiagnostik eines Osteosarkoms, einer besonders gefährlichen Art des Knochenkrebses.

Osteosarkome treten in erster Linie bei Kindern und Jugendlichen auf und betreffen in etwa der Hälfte der Fälle die Knieregion. Osteosarkome verursachen Schmerzen, die allerdings im Jugendalter gern als Sportverletzung oder Wachstumsschmerzen fehlgedeutet werden. Im Rahmen der Behandlung dieser Erkrankung werden häufig operativ Metallimplantate eingebracht. „Tritt hier ein Rezidiv auf, kann das MRT und auch das CT nur schlecht für die weitere Diagnostik eingesetzt werden, man greift für die Kontrolle dann auf das PET zurück“, so Bohndorf .

Die PET-CT kommt als Modalität auch beim Re-Staging zum Einsatz. Insbesondere bei noch nachweisbaren Gewebsvermehrungen, den Resttumoren, kann die PET-CT zwischen vitalem und somit therapiebedürftigem Tumorgewebe und Narbe unterscheiden. „Das PET kann mit dem 18 FDG-Tracer hier sehr gut den Zuckerstoffwechsel sichtbar machen, der aktives Tumorgewebe signalisiert. Mit der CT hingegen können zusätzlich das Destruktionsmuster und die Reaktion des Knochens bewertet werden“, schildert der Augsburger Chefarzt. Findet sich noch Resttumorgewebe bzw. ein Rezidiv, so kann frühzeitig mit der weiteren Therapie begonnen werden. Das Primärstaging von malignen Knochentumoren wird weiterhin von der Kombination aus Röntgenbild und Magnetresonanztomographie dominiert. Zusätzlich wird die CT zur Suche nach Lungenmetastasen eingesetzt. Auf diese Weise kann die Artdiagnose präbioptisch häufig vermutet, die lokale Tumorausdehnung bestimmt und entfernte Metastasen können entdeckt werden.

„Bei den benignen Knochentumoren und insbesondere den tumorähnlichen Läsionen kann in der Regel mit der Trias von Bildgebung, klinischer Anamnese und laborchemischen Werten gut zwischen den verschiedenen Entitäten unterschieden werden. „Die große Herausforderung besteht nicht im Detektieren einer Knochenveränderung, sondern in ihrer Differenzierung. Das Ziel des Radiologen muss es sein, die tumorähnlichen Veränderungen von den benignen und malignen Tumoren zu unterscheiden, damit sich kein Patient einer unnötigen Biopsie oder im schlimmsten Fall einer fehlindizierten Behandlung unterziehen muss“, erklärt der Radiologe. Mit dem etablierten diagnostischen Röntgenverfahren können der Knochen und die Reaktionen des Knochens sehr gut beurteilt werden. Die Stärke der MRT liegt in der Beurteilung des Weichteilgewebes. So spielt die MRT mit Kontrastmitteln nicht nur bei der Detektion sondern auch unter differenzialdiagnostischen Gesichtspunkten eine wichtige Rolle. „Denn wenn in der MRT Wasser, Fett oder Knorpel sichtbar werden, können daraus wichtige Rückschlüsse gezogen werden. Unerheblich sind dafür die Feldstärken, sowohl mit 1,5 als auch mit 3 Tesla sind diese Veränderungen gut sichtbar“, erklärt Bohndorf. Generell sind drei von vier entdeckten primären Knochentumoren gutartige Tumore. Ihre Zahl liegt wahrscheinlich noch höher, da benigne Tumore wie Enchondrome oder Osteochondrome manchmal keine Beschwerden verursachen und deshalb nur zufällig entdeckt werden.

In vielen Fällen lassen sich diese Unterscheidungen durch die Anwendung der entsprechenden Parameter bei den bildgebenden Verfahren treffen. „Worauf bei dieser Differenzierung ganz besonders geachtet werden muss, ist ein wichtiges und komplexes Thema, das ich während meines Vortrags ausführlich behandeln werde“, eine Ankündigung, die durchaus als Aufforderung zu verstehen ist, seine Session zu besuchen. Denn schließlich sei „ die Sicherheit in der Diagnose das Qualitätsmerkmal des Experten.“

I M P R O F I L

Prof. Dr. Klaus Bohndorf ließ sich nach dem Medizinstudium in Würzburg und Kiel zum Facharzt für Radiologie ausbilden. Ab 1987 arbeitete er als leitender Oberarzt in der Klinik für Radiologische Diagnostik der RWTH Aachen, an der er 1988 auch habilitierte. Seit 1992 ist er Chefarzt und seit 1994 Geschäftsführender Direktor der Klinik für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie am Klinikum Augsburg. 1994 und 2010 hatte er eine Gastprofessur an der Universität Wien. Bohndorf ist Mitglied zahlreicher wissenschaftlicher Beiräte und stand als Präsident bereits mehreren Fachgesellschaften und Jahrestagungen vor. Von 2001 bis 2007 war er zudem Präsident der Bayerischen Röntgengesellschaft.

01.10.2012

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