Die Hand – der „sechste Sinn“
Die Hand ist prominentes Ausdrucksmittel und wesentliches Charakteristikum
einer Persönlichkeit – fast könnte man sie als sechstes Sinnesorgan bezeichnen.
Leider kommt es bei der radiologischen Diagnostik der Hand nach wie vor häufig zu Fehldiagnosen, auch wenn eine Reihe von validen diagnostischen Verfahren existiert, durch deren Anwendung sich die Qualität der Diagnosen entscheidend verbessern lässt, sagt Prof. Dr. Rainer Schmitt, Chefarzt für Radiologie und Ärztlicher Direktor der Herz- und Gefäßklinik in Bad Neustadt an der Saale.
Grundlage der Diagnostik an der Hand ist eine konkrete klinische Fragestellung, auf der die Untersuchungsdurchführung und die Bildinterpretation basieren. Zur Erzielung präziser Ergebnisse ist es zudem entscheidend, die Bildgebung anatomiegerecht zu optimieren. Aufgrund der Anatomie auf kleinstem Raum (Small-parts Imaging) und einer komplexen Biomechanik mit multiaxialen Bewegungen muss der Radiologe bei CT- und MRT-Untersuchungen der Hand andere Parameter als beim übrigen Muskuloskeletalsystem zur Anwendung bringen. „Am besten nähert sich der Radiologe der Diagnostik der Hand wie ein Uhrmacher mit einer Lupe, um effizient und erfolgreich zu sein“, erklärt Prof. Schmitt. So ist die Dünnschicht-CT im Submillimeterbereich bei Frakturen der Handknochen für den Radiologen oft die Methode der Wahl. Keinesfalls dürfen diese Dünnschichten zu Dicken von 2 oder 3 Millimetern hochgerechnet werden. Bei Fragmentdislokationen und karpalen Instabilitäten empfiehlt Schmitt zusätzlich Bildrekonstruktionen in den drei Standardraumebenen und die dreidimensionale VRT-Darstellung.
Das klassische Beispiel für eine häufig übersehene Verletzung an der Hand aufgrund einer suboptimalen Diagnostik ist die Fraktur des Kahnbeins, des Skaphoids. Kahnbeinfrakturen treten meist im Rahmen von Stürzen auf, als überstreckte Hand isoliert oder in Kombination mit anderen Handwurzelfrakturen. Betroffen sind vor allem jüngere, sportlich aktive Männer im Alter zwischen 15 und 30 Jahren. Die Skaphoidfraktur ist bei Weitem die häufigste Fraktur an der Handwurzel. Die Ursachen für eine übersehene oder verspätet diagnostizierte Fraktur sind vielfältig. Nicht selten sucht der Verletzte keinen ärztlichen Rat auf, weil er aufgrund von nur moderaten Schmerzen lediglich an eine Distorsion des Handgelenks glaubt. Doch selbst wenn aufgrund einer Schmerz- und Druckempfindlichkeit über der Tabatiere eine konventionelle Röntgendiagnostik erfolgt, liegt am Unfalltag die Chance einer Frakturdetektion am Kahnbein lediglich bei 70 Prozent.
Gründe hierfür sind zum einen eine häufig fehlende Fragmentdislokation, zum anderen die besondere Anatomie des Kahnbeins, das zu allen Standardebenen schräg ausgerichtet ist. Weiterführende Verfahren der Bildgebung sind die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT). Die MRT erfasst jede Skaphoidfraktur, hat also eine Sensitivität von 100 Prozent. Allerdings gestaltet sich die Abgrenzung zur Kontusion (Bone Bruise) bei einer Spezifität um 70 Prozent häufig schwierig. Hier ist die CT in klarem Vorteil, da mit Schichten von 0,5 oder 0,6 Millimetern trabekuläre Feinstrukturen und auch subtile Dislokationen nachweisbar sind (Abbildung 1). Prof. Schmitt empfiehlt aufgrund der speziellen Kahnbeinanatomie immer die Akquisition oder Rekonstruktion parallel zur Längsachse des Kahnbeins – also in schräg sagittaler und schräg koronaler Ausrichtung. Die Detektionsrate von Skaphoidfrakturen liegt in der CT zwischen 90 und 95 Prozent. Überhaupt sollte die Volumen-CT mit Rekonstruktion von Dünnschichten häufiger an der Handwurzel eingesetzt werden, wenn die vollständige Abklärung eines akuten Traumas oder von dessen Folgezuständen angefordert wird.
Eine andere in der klinischen Praxis häufig auftretende Situation ist der Schmerz an der Kleinfingerseite der Handwurzel. Ursachen solch ulnokarpaler Handgelenksbeschwerden sind oft traumatische oder degenerative Läsionen des TFCC, des triangulären fibrokartilaginären Komplexes. Der dreieckige Diskus des TFCC ist mit insgesamt sieben Strukturen zur Umgebung verankert. Bei einer derart filigranen Struktur im Miniaturformat ist eine Diagnose mit Schichtdicken von 3 Millimetern unmöglich. Die kontrastverstärkte MRT mit lückenlosen Schichten von 2 Millimetern sowie die Akquisition von Volumendatensätzen (Schichten von 0,5 Millimetern mit radiärer Bildrekonstruktion) eröffnen am TFCC die Möglichkeit einer präzisen Diagnostik. Zentrale TFCC-Läsionen werden anhand eines Flüssigkeitsverhalts im Diskusdefekt erkannt, periphere Läsionen anhand einer Kontrastmittelanreicherung der Bänder.
In der radiologischen Diagnostik sowohl des TFCC als auch der intrinsischen Bänder (Lig. scapholunatum und Lig. lunotriquetrum) wird seit einiger Zeit zunehmend die Kombination aus direkter Arthrographie in Dreikompartimenttechnik und nachfolgender Schichtbilddiagnostik eingesetzt (Abbildung 2). Dabei sind die Verfahren der MRT- und der CT-Arthrographie annähernd gleichwertig. Methodische Vorteile des kombinierten Vorgehens sind zum einen die Distension der intraartikulären Strukturen, zum anderen ein deutlich verbesserter Kontrast. Die Technik der direkten Arthrographie ist leicht erlernbar und auch in der Praxis durchführbar. Der Experte verweist auf Studien, die eine klare Überlegenheit der CT- beziehungsweise MRT-Arthrographie gegenüber der Standarduntersuchung nachweisen, und gibt sich selbstbewusst: „Mit der arthrographischen CT- und MRT-Diagnostik in Dünnschichttechnik treten wir den Arthroskopikern mit gleichwertigen Waffen gegenüber.“
Die Herausforderungen in der Handdiagnostik sind für den Radiologen vielfältig. Neben der Anatomie und Biomechanik sind es auch berufs- und medizinpolitische Regularien, die die Erbringung der korrekten Diagnose für den Patienten so langwierig macht. Regulatorische Hürden der Krankenversicherungen und Berufsgenossenschaften lassen den Patienten häufig erst spät und nach vielen Umwegen den Zugang zum Spezialisten finden. „In der auf den Generalisten zugeschnittenen Allgemeinradiologie fehlt uns immer noch die flächendeckende Qualität in der Diagnostik von Handerkrankungen, obwohl wir zunehmend mehr Kollegen für die Thematik interessieren“, so Rainer Schmitt. Zudem werden aufwendig erbrachte Radiologieleistungen wie beispielsweise die kombinierten Arthrographie-Verfahren vergleichsweise bescheiden vergütet – ein Faktor, der in der Analyse von Qualitätsindikatoren nicht außer Acht gelassen werden darf.“ Die radiologische Diagnostik der Hand mit einer eher unspezifischen Fragestellung im Standardverfahren hat nur selten Aussicht auf Erfolg“, fasst Prof. Schmitt zusammen. Auch aus ökonomischer Sicht sei dieser Missstand bedauerlich, da es sich „bei den Handpatienten häufig um junge Menschen handelt, die im Berufsleben stehen und bei frühzeitig gestellter Diagnose gute Heilungschancen haben“.
Profil
Prof. Dr. med. Rainer Schmitt ist Radiologe und seit 1998 Chefarzt in Bad Neustadt an der Saale. 2007 erhielt er seine Ernennung zum außerplanmäßigen Professor an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. Die Funktion als Ärztlicher Direktor der Herz- und Gefäßklinik in Bad Neustadt nimmt er seit Januar 2011 wahr. Schmitts Spezialgebiete umfassen die Diagnostik von Erkrankungen der Hand und des Herz-Kreislauf-Systems in der ganzen Breite der radiologischen Verfahren.
29.10.2012
