Pubertät

Damit Jugendliche nicht durch die Maschen fallen

In der Pubertät erfahren Mädchen vielfältige körperliche Veränderungen, die typischerweise in Stadien ablaufen. Parallel zur Veränderung der äußeren Erscheinung verändern sich unter der Wirkung der Hormone auch die inneren Geschlechtsorgane.

Um Störungen auf anatomischer oder endokriner beziehungsweise regulatorischer Ebene zu diagnostizieren, spielt der transabdominale Ultraschall des kleinen Beckens eine entscheidende Rolle, erklärt Dr. Ruth Draths, als Leiterin der Kinder- und Jugendgynäkologie am Kantonsspital Luzern und in eigener Praxis tätig, im Gespräch.

Welche typisch pubertären Krankheiten gibt es und wo kommt Ultraschall zum Einsatz?

Es gibt eine ganze Vielfalt an Störungen und Problemen, die im Zusammenhang mit der Pubertät stehen. Diese kann zu früh, zu spät oder gar nicht auftreten, mit primärer oder sekundärer Amenorrhoe, schmerzhaften oder zu starken Blutungen als auch unklaren Unterbauchschmerzen einhergehen. Es kann sekundär zu Veränderungen kommen, zum Beispiel im Rahmen von Essstörungen oder Grunderkrankungen. Grundsätzlich soll der Ultraschall gezielte Fragen der klinischen Symptomatik beantworten: Sind die inneren Geschlechtsorgane normal angelegt (zum Beispiel fehlende Uterusanlage bei MRKH, siehe Abb. 1), liegt eine Abflussstörung vor (zum Beispiel Hämatokolpos), wie weit ist die Pubertätsentwicklung und bestehen Hinweise für endokrine Störungen (zum Beispiel PCO) oder Ovarialzysten beziehungsweise (selten) Ovarialtumoren? Selten wird auch eine unerwartete oder verdrängte Schwangerschaft im Transabdominalschall diagnostiziert.

Abb. 1: Primäre Amenorrhoe, 15-Jährige, klinisch: volle...
Abb. 1: Primäre Amenorrhoe, 15-Jährige, klinisch: volle Pubertätsentwicklung. Sono: Kleine Uterusknospe bei MRKH (Aplasie Uterus und Vagina).

Wichtig ist der Ultraschall auch bei der Begleitung von Jugendlichen unter hormoneller Therapie, zum Beispiel bei Hormonentwicklungstherapie wie einem Turner-Syndrom oder bei Blutungsstörungen. In der akuten Situation mit juveniler Dauerblutung hilft der Ultraschall, die endometriale Funktion anhand der Endometriumsdicke abzuschätzen und ist damit für die Therapie entscheidend. In meiner Sprechstunde setze ich den Ultraschall auch gern als eine feine Art des Biofeedbacks ein, da er eine visuelle Kontrolle der hormonellen Aktivität ermöglicht. Zum Beispiel bei Mädchen mit Anorexie, die das langsame Wiedererlangen der ovariellen Aktivität im Ultraschallbild mitverfolgen können (siehe Abb. 2 und 3).

Abb. 2: 17-Jährige, primäre Amenorrhoe. Uterus infantil, B2-entsprechend,...
Abb. 2: 17-Jährige, primäre Amenorrhoe. Uterus infantil, B2-entsprechend, fehlender Endometriumreflex. Pubertätsstillstand
Abb. 3: Uterus quer, seitlich beide Ovarien: klein, ohne follikuläre Aktivität.

Was ist der Unterschied zum Erwachsenenultraschall?

In der Jugendgynäkologie, bei Mädchen vor dem ersten Geschlechtsverkehr, wird der Ultraschall transabdominal durchgeführt. Dafür ist eine volle Blase notwendig. Er ist schmerzlos und hat den großen Vorteil, dass sich Jugendliche nicht entkleiden müssen. Die diagnostische Aussagekraft ist aber von verschiedenen Faktoren abhängig, unter anderem auch von der Dicke der Bauchdecke sowie der Übung des Untersuchers.

Die pädiatrischen Ultraschaller sind darin geübt, müssen aber die exakte Fragestellung des Klinikers kennen. Für Gynäkologen ist es oft ungewohnt, die inneren Organe der nichtschwangeren Frau transabdominal zu beurteilen. Der große Unterschied zum Ultraschall bei Erwachsenen liegt aber in der Beurteilung der inneren Organe, die sich durch die Pubertät in Lage, Größe und Funktion verändern. Um diese zu beurteilen, ist es notwendig, das Normale zu kennen, um Abnormes nicht zu übersehen. Die Jugendgynäkologie hat mit anderen Fragestellungen zu tun, die für den Erwachsenengynäkologen seltene Krankheitsbilder oder Fehlbildungen darstellen. Es erfordert eine spezielle Ausbildung, diese zu erkennen.

Was macht den organischen/körperlichen Übergang vom Kind zum Jugendlichen aus?

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Abb. 4: Vaginale Blutung, 9-Jährige, reife Uterusform, Endometrium aufgebaut.

Die Wirkung der Geschlechtshormone auf die verschiedenen Organe zeigt sich an der Veränderung von Größe, Form und Reife, die wir in den sogenannten Tannerstadien beschreiben. Dazu gehört neben der klinischen Beurteilung von Brust und Behaarung auch die Entwicklung des äußeren und des inneren Genitales. Die Kontrolle der hormonellen Aktivitäten mit dem Ultraschall ist hierbei sehr wichtig. Zum Beispiel die primäre Amenorrhoe: Hier gilt es, eine Pubertas tarda mit insgesamt später, aber symmetrischer Pubertätsentwicklung von einem Pubertätsstillstand, zum Beispiel einem Turner-Syndrom mit Ovarinsuffizienz, oder von einer chronischen Anovulation mit voller Pubertätsentwicklung, beispielsweise beim PCO-Syndrom, zu unterscheiden.

Bei der Abklärung einer unklaren genitalen Blutung in der Kindergynäkologie zeigt der Ultraschall, ob eine vorzeitige Uterusreifung mit Endometriumaufbau stattgefunden hat, zum Beispiel im Rahmen einer Pseudopubertas präcox bei Ovarialzyste, und hilft bei der Differentialdiagnose zur Pubertas praecox vera (siehe Abb. 4).

Wie gehen Sie mit der Scham der Kinder und Jugendlichen um?

Gynäkologen müssen oft zuerst lernen, das Vertrauen von Kindern zu gewinnen.

Dr. Ruth Draths

Das Thema „Scham“ ist vor allem bei der klinischen Untersuchung wichtig. Pädiater sind den Umgang mit Kindern gewohnt, Gynäkologen müssen oft zuerst lernen, das Vertrauen von Kindern zu gewinnen. Kinder haben aber im Unterschied zu Jugendlichen meist keine Probleme, sich zu zeigen. Bei Jugendlichen ist es wichtig, jeden Schritt zu erklären und das Äußere nicht zu bewerten oder zu kommentieren. Beim Transabdominalschall ist das Schamgefühl aber meist kein Problem, das beruhigt insbesondere die 15- bis 16-Jährigen, die noch keinen Geschlechtsverkehr hatten, denn er erspart den Ultraschall durch die Scheide.

Wann wandern Kinder von der Jugend- zur Erwachsenenpraxis weiter?

Anders als in der Pädiatrie begleitet die Jugendgynäkologin die Mädchen bis ins Erwachsenenalter, je nach Fragestellung bis 18 oder bei Hormonersatztherapie auch bis 20 Jahre. Bei chronisch kranken Jugendlichen kann so die Transition in die Erwachsenenmedizin begleitet werden. Mädchen mit später Pubertätsentwicklung sind mit 13 Jahren oft noch kindlich. Erkennt der Kinderarzt nicht, dass die Pubertätsentwicklung nicht voranschreitet, kann eine Entwicklungsstörung verpasst werden. Denn die Jugendlichen gehen dann oft nicht mehr zum Kinderarzt, trauen sich aber auch noch nicht zum Frauenarzt und fallen so manchmal durch die Maschen.

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Dr. Ruth Draths leitet die Kinder- und Jugendgynäkologie an der Frauenklinik Luzern und das Kinderspital

Profil:
Dr. Ruth Draths leitet seit 2002 die Kinder- und Jugendgynäkologie an der Frauenklinik Luzern und das Kinderspital, seit 2012 als Leitende Ärztin. Seit 2015 ist sie zudem in eigener Praxis tätig. Nach dem Studium an der Universität Zürich arbeitete sie in verschiedenen Krankenhäusern in den Bereichen Chirurgie, Innere Medizin sowie Gynäkologie und Geburtshilfe. Nach der Facharztausbildung in Gynäkologie spezialisierte sie sich auf Kinder- und Jugendgynäkologie und leitet den gynäkologischen Kinderschutz. Draths ist Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendgynäkologie (Gynea) sowie der Schweizerischen Gesellschaft für Reproduktion und Kontrazeption (SGRM).

Veranstaltung
Raum: A Sertig
Donnerstag, 24.09.2015, 14:00 Uhr
Dysmenorrhoe, Amenorrhoe, fehlende Pubertätsentwicklung: Was hilft der Ultraschall?
Ruth Draths, Schweiz
Session: RK Pädiatrie, Kinder- und Jugendgynäkologie

23.09.2015

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