Artikel • Früherkennung
Brustkrebsscreening im Drei-Länder-Vergleich
Immer wieder kommt es zu kontroversen Diskussionen über den Nutzen eines Früherkennungsprogrammes für Brustkrebs. Deutschland, Österreich und die Schweiz verfolgen dabei jeweils eigene Wege. Wir geben einen Überblick über die Situation in den einzelnen Ländern und haben dafür mit drei Experten gesprochen.
Bericht: Brigitte Dinkloh
Deutschland: Das qualitätsgesicherte Mammographie-Screening Programm
Am längsten gibt es die standardisierte Reihenuntersuchung zur Früherkennung im deutschsprachigen Raum in Deutschland. Im Juni 2002 beschloss der Bundestag einstimmig die Einführung des Mammographie-Screening-Programmes für Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr. Dafür wurde 2003 die Kooperationsgemeinschaft Mammographie gegründet, deren Aufgabe die Koordination, Qualitätssicherung und Evaluation des Programmes ist. Es richtet sich an über zehn Millionen Frauen und ist das erste systematische Krebsfrüherkennungsprogramm nach europäischen Qualitätsstandards in Deutschland und das größte Screening-Programm in Europa.
„Die Mammographie ist das einzige bildgebende Verfahren, bei dem bewiesen ist, dass es in einem Screening-Setting die Mortalität reduzieren kann, wenn es qualitätsgesichert durchgeführt wird. In dem untersuchten Kollektiv, d.h. bei Frauen ohne familiäres Hochrisiko, entdecken wir durchschnittlich bei etwa 7 von 1000 Frauen ein Karzinom“, erklärt Prof. Dr. Markus Hahn, Leiter der Experimentellen Senologie am Universitäts-Brustzentrum Tübingen.
Qualitätsgesichert bedeutet, es findet eine Erst- und Zweitbefundung (Vier-Augen-Prinzip) statt. Auffällige Befunde werden in einer Befunderkonferenz demonstriert und es wird entschieden, ob der Befund weiterer Abklärung bedarf. Denn zu viele falsch-positive Befunde sind dem Screening-Projekt nicht zuträglich. Prof. Hahn: „Wir dürfen nicht zu viele Patientinnen abklären, damit das Programm erfolgreich ist und wir müssen eine große Trefferrate haben.“
Die Sonographie schließt die Lücke bei dichtem Brustgewebe
Die Mammographie hat aber unter speziellen Bedingungen Nachteile. Besonders dann, wenn die Brust sehr dicht ist, kann der Untersucher nur schwer zwischen dem sich weiß darstellenden Tumorgewebe und dem ebenfalls weißen Brustgewebe unterschieden. Es gleicht der Suche nach dem Schneehasenim Schnee. „Hier spielt die Sonographie ihren großen Vorteil aus, weil sich genau diese Befunde sonographisch abheben. Die Datenlage zeigt, dass die Detektionsraten für Brustkrebs unter dem additiven Einsatz der Sonographie bei Brustdichte Grad 3 und 4 klar erhöht werden können“, so der Senologe.
Bislang bestehen aber nicht die Voraussetzungen dafür, im Rahmen des Screenings jede Frau mit Brustdichte Grad 3 oder 4 standardmäßig zu sonographieren. Dazu kommt, dass es an ausgebildeten Untersuchern mit entsprechender Expertise fehle. Der DEGUM, ÖGUM und SGUM kommt die große Verantwortung zu, durch ihre Ausbildungskurse Ärzte zu schulen, damit die Falsch-Positiv-Rate so klein wie möglich gehalten werden könne. Hahn plädiert daher dafür, nur die Gruppe mit postmenopausaler Brustdichte Grad 4, die gleichzeitig ein erhöhtes Risiko für ein Mammakarzinom hat, zusätzlich zur Mammographie mit dem Ultraschall zu untersuchen.
Kleinste Befunde sieht nur derjenige, der gut ausgebildet ist
Markus Hahn
Hahn: „Dafür muss aber zunächst in einem tatsächlichen Screening-Setting mit einem Normal-Kollektiv nachgewiesen werden, dass die Mortalität sinkt, sonst wird niemand die Kosten dafür übernehmen wollen. Es werden daher von allen Seiten größte Anstrengungen unternommen, eine solche Studie baldmöglichst zu initiieren. Das bedeutet aber auch, dass die Ausbildung im Ultraschall weiter intensiviert werden muss, denn kleinste Befunde sieht nur derjenige, der gut ausgebildet ist.“
In Tübingen hat man dafür den Qualitätszirkel Sonographie gegründet, wo Hahn große Fortschritte in der Untersuchungssicherheit bei den teilnehmenden Gynäkologen ausmacht. „Ausbildung ist das A und O. Durch Qualitätssicherung, Leitlinie, Zertifizierung von Brustzentren und die strukturierten Kurse der DEGUM wird in Deutschland Diagnostik auf hohem Niveau angeboten. Alle Prozessketten vom Screening bis zur Nachsorge sind durchkonzipiert, das ist wichtig und beispielhaft“, schildert der Oberarzt.
Für das Screening interessant sind aktuelle Innovationen im Bereich der Fusionsbildgebung, bei denen mammographische und sonographische Bilder durch einen Fusionsscanner generiert und an der Workstation bearbeitet werden können. Eine serienmäßige Einführung dieser Technologie würde die Untersuchungszeit deutlich verringern und dem Untersucher erlauben, beide Bilder an der Workstation parallel zu befunden. Somit wäre auch der Einsatz in einem flächendeckenden Screening möglich, doch derzeit steckt das Verfahren noch in den Kinderschuhen. Die hochauflösende Sonographie ist nach Ansicht von Hahn das Auge des Senologen, eine nicht strahlenbelastende, schnelle und hochauflösende Untersuchung, die es erlaubt, die Pathologie von der Anatomie klar zu differenzieren.
Österreich: Die Brust in der Hand des Radiologen
In Österreich wird seit Jänner 2014 ein organisiertes und qualitätsgesichertes Brustkrebs-Früherkennungsprogramm (BKFP) allen Frauen in der Kernzielgruppe zwischen 45 und 69 Jahren mit 2-jährigem Untersuchungsintervall angeboten. Zusätzlich können sich Frauen zwischen 40 und 44 Jahren sowie ab 70 Jahren in das Programm hinein optieren. Das österreichische BKFP ist eine gemeinsame Initiative von Bund, Ländern, Sozialversicherung und Ärztekammer und ersetzt alle bisherigen Mammographie-Angebote zur Früherkennung von Brustkrebs vor 2014, insbesondere die in den meisten Bundesländern bestehenden opportunistischen, das heißt unorganisierten, Mammographiescreening-Programme. Also Angebote im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung bzw. mittels Zuweisung außerhalb der Vorsorgeuntersuchung und jene als Pilotprogramme initiierten organisierten Screening Programme, wie das Mammographie Screening Tirol.
Dass trotz einer langen Pilotphase in einzelnen Bundesländern aller Anfang schwer ist, scheint sich auch in der Alpenrepublik zu bewahrheiten. Oberarzt Dr. Martin Daniaux, Bereichsleiter Mammadiagnostik am BrustGesundheitZentrum Tirol in Innsbruck, der größten Mamma Ambulanz in Österreich, räumt ein, dass das österreichische BKFP derzeit mit Startschwierigkeiten zu kämpfen hat. Die neuen Vorgaben, zu denen die Abweichung von der üblichen Zuweisung durch einen Vertrauensarzt gehört, haben zu einer Verunsicherung bei ÄrztInnen und Patientinnen und dadurch zu einer geringen Beteiligung der Frauen am Brustkrebs-Früherkennungsprogramm geführt. Ca. 37% der Frauen aus der Kernzielgruppe nahmen innerhalb der ersten Screening-Runde (2014 und 2015) am Programm teil, dies entspricht weitaus weniger als jener von den europäischen Leitlinien geforderten Teilnahmerate von 70 % aller Frauen. Daniaux, der auch bereits am Pilotprogramm Mammographie Screening Tirol beteiligt war, sieht auch in Tirol eine Reduktion der Teilnahmerate auf etwa die Hälfte im Vergleich zu dem Zeitraum vor 2014. „Aufgrund der geringen Beteiligung gibt es derzeit keine verlässlichen und seriösen Daten über das BKFP in Österreich. Zudem kann eine etwaige Brustkrebs-Mortalitätsreduktion frühestens nach zehn Jahren erfolgreicher Programmlaufzeit festgestellt werden. Bis dahin bleibt jedenfalls noch viel zu tun“, folgert der Radiologe, der vom überwiegenden Nutzen eines gut durchgeführten Screening-Programmes überzeugt ist.
Mammographie und Ultraschall als Package
„Der große Vorteil im Österreichischen BKFP ist die Implementierung des additiven Ultraschalls in das Screening-Setting. Mammographie und Ultraschall können im Rahmen des gleichen Termins durchgeführt werden und werden als ein Paket vergütet. Zwar ist auch in Österreich bei ACR C und D der Ultraschall nicht vorgeschrieben, aber er wird bei vielen Patientinnen gemacht“, so Daniaux, der als Erstbefunder im Screening unmittelbar nach der Mammographie entscheiden kann, ob die Patientin noch eine Sonographie-Untersuchung bekommen muss oder nicht. Daniaux: „Die Sonographie gehört in Österreich traditionell zur Brustkrebsfrüherkennung dazu und das wird auch von den Patientinnen eingefordert. Sie erhöht die Sensitivität des Screenings, ob sie aber auch zu mehr falsch-positiven Befunden führt, ist bislang für das österreichische BKFP nicht belegt.“ Durch das Screening bereits ab dem 45. Lebensjahr hofft man zudem, die Detektionsrate von frühen Karzinomen zu erhöhen. Dr. Daniaux geht davon aus, dass die meisten der prämenopausalen Patientinnen einen additiven Ultraschall erhalten, also in der Zeit, in der das Brustgewebe besonders dicht ist.
Die im Bedarfsfall unmittelbar an die Mammographie anschließende Sonographie ist in Österreich möglich, weil die gesamte Diagnostik der Brust von RadiologInnen durchgeführt wird. In den Screening-Einheiten arbeiten nur speziell ausgebildete und geprüfte FachärztInnen, die sowohl die Mammographie, als auch die Sonographie und die MRT beherrschen. Zudem ist beim Screening auch eine Doppelbefundung neben standort- und personenbezogenen Mindestfallzahlen vorgeschrieben. Anders als in Deutschland und der Schweiz erhalten fast alle Patientinnen in Österreich im präoperativen Staging eine MRT, die eine hohe Sensitivität bei geringerer Spezifität aufweist.
Ein Spezialgebiet von Daniaux ist die Fusion von Sonographie und MRT. Gerade beim Second-look-Ultraschall nach MRT erlaubt die Fusion zumeist eine sichere Zuordnung von IEL (incidental enhancing lesions), die Diagnostik wird nicht verzögert und aufwendige MRT-Biopsien können so teilweise vermieden werden.
Schweiz: Kein nationaler Konsens
In der föderalen Schweiz, in der jeder der 26 Kantone sein eigenes Gesundheitswesen verantwortet, gibt es kein landesweites Brustkrebsscreening. Nur in 12 Kantonen gibt es qualitätskontrollierte bevölkerungsbasierte Mammographie-Screening-Programme. In allen anderen Kantonen erfolgt die opportunistische Früherkennungsuntersuchung nach einer Überweisung durch den Frauenarzt oder den Hausarzt. „Für dieses opportunistische Screening gilt der Rat, Frauen ab 50 Jahren alle zwei Jahre zu untersuchen, ebenso wie es für Frauen mit Risikoanamnese offizielle Untersuchungsempfehlungen vom Bund gibt, die von den Krankenkassen bezahlt werden“, schildert Dr. Serafino Forte, stellvertretender Leitender Arzt Radiologie am Kantonspital Baden.
Innerhalb der Screening-Programme gelten die Qualitätsanforderungen der European Guidelines. Forte erläutert, dass in den qualitätskontrollierten Programmen im Unterschied zum opportunistischen Screening eine unabhängige Doppelbefundung der Mammographien erfolgt. Diskrepante Befunde und Abklärungsbefunde erfahren im Screening eine Drittlesung und werden in einer Konsensuskonferenz besprochen. Die höhere Qualität der Programme im Vergleich zum opportunistischen Screening lässt sich daran zeigen, dass der Nachweis kleiner und nodal negativer Tumoren in den Programmen signifikant höher ist als außerhalb von Programmen. Frauen mit einer hohen Brustdichte ACR D und unauffälliger Screening-Mammographie erhalten die Empfehlung, eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung durchführen zu lassen. Dieser Ultraschall ist kein Bestandteil der Screening-Programme in der Schweiz, erklärt der Radiologe.
Der Ultraschall wird beim opportunistischen Screening als Ergänzung genutzt. In der Regel wird er für Regionen eingesetzt, die in der Mammographie nur eingeschränkt beurteilbar sind und bei Frauen mit einer hohen Brustdichte von ACR D. „Die neueren Mammographie-Geräte bieten auch gleich die Tomosynthese mit an. Damit können wir die Brust mit ACR C sehr gut beurteilen und benötigen nicht unbedingt eine Sonographie“, so Forte, der es bedauert, dass das Screening in seinem Kanton Aargau nicht durchgeführt wird: „Die Mammographie ist nicht perfekt, leider gibt es falsch-positive und falsch-negative Befunde und unnötige Interventionen. Aber wir haben zurzeit keine andere Methode, die wir kostengünstig einer großen Frauenpopulation zur Früherkennung anbieten können. Mit der qualitätskontrollierten Mammographie in einem Screening-Programm können wir Brustkrebs nicht verhindern. Wir können den Krebs jedoch frühzeitig nachweisen. In vielen Fällen kann dadurch die Frau von diesem Krebs auch geheilt werden.“
Immer wieder wird in der Schweiz das Screening diskutiert. Zuletzt heizte 2014 ein Bericht des Swiss Medical Board (SWB) die Kontroverse an, weil er zu dem Ergebnis kam, dass das Programm mehr Schaden anrichten würde, als den Frauen zu helfen. Dr. Forte weist darauf hin, dass viele Studien, die das Screening ablehnen, sich auf Daten beziehen, die teilweise 30 Jahre alt sind. Dr. Forte: „Damals gab es keine volldigitalen Systeme, die die Diagnostik verbessert haben. Die Skandinavier arbeiten gerade an einer großen Studie unter Einbezug der Tomosynthese. Diese Daten sind sehr vielversprechend, was die Detektionsrate, die falsch-positiven Befunde und die Biopsien betrifft.“
Die Multimodale Ultraschall Tomographie (MUT)
Die Zukunft der Früherkennung bzw. des Screenings sieht Dr. Forte in der Automatisierung. In Basel hat er beste Erfahrungen mit einem Prototyp der Multimodalen Ultraschall Tomographie (MUT) gemacht. Ähnlich wie bei einem CT, wird die Brust rundum von Sensoren erfasst, allerdings wird die Transmission mit Ultraschallwellen gemessen und kommt so komplett ohne Röntgenstrahlung aus. Mit speziellen Algorithmen werden Farbkarten erstellt, die einzelnen Befunde leuchten in unterschiedlichen Farben. „Es ist noch ein Prototyp und die Daten sind noch nicht validiert, aber die ersten publizierten Daten erreichen eine Sensitivität von über 90 Prozent. Der Vorteil dieser Technik ist, dass die Auswertung völlig automatisch und benutzerunabhängig ist. Des Weiteren ist sie für die Frauen angenehmer, weil es eine strahlungs- und kompressionsfreie Untersuchung ist“, freut sich der Radiologe, der von der Notwendigkeit der Fusion nicht überzeugt ist, da die meisten Modalitäten heute gut miteinander korreliert werden können.
Profile:
Prof. Dr. Markus Hahn studierte in Heidelberg und promovierte zum Thema der Tumorzelldissemination beim Mammakarzinom. Er ist Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe. Seit 2005 ist Prof. Hahn Oberarzt am Universität-Brustzentrum in Tübingen. Er habilitierte 2011 zum Thema der Minimalinvasiven Interventionen der Brust und erhielt 2016 den Ruf für die Universitäts-Professur „Experimentelle Senologie“. Sein wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt im Bereich der bildgebenden Verfahren und onkoplastischen und rekonstruktiven Mammachirurgie.
Nach dem Studium und der Promotion an der Universität Wien ließ sich Dr. Martin Daniaux am LKH Feldkirch von 1990-1995 zum Arzt für Allgemeinmedizin ausbilden. Im Anschluss wechselte er an die Universität Innsbruck, wo er 2001 erfolgreich die Facharztausbildung für Radiologie ablegte. Seit 2009 ist er hier Bereichsleiter Mammadiagnostik. Dr. Daniaux ist ÖGUM Kursleiter, Autor und Coautor von wissenschaftlichen Publikationen, zudem hält er Vorträge und Kurse zur Mammadiagnostik im In- und Ausland.
Nach dem Medizinstudium an den Universitäten Fribourg und Zürich begann Dr. Serafino Forte nach 2,5 Jahren Ausbildung in der allgemeinen Chirurgie, die Ausbildung zum Facharzt für Radiologie am Universitätsspital Basel, die er 2014 erfolgreich abschloss. Sie beinhaltete auch ein Jahr Fellowship in der abdominellen und onkologischen Bildgebung mit Schwerpunkt in der Mammadiagnostik. In der Folge wurde Dr. Forte zum Oberarzt und Stellvertretenden Leitung Mammadiagnostik am Universitätsspital Basel ernannt. Seit 2016 ist er Stellvertretender Leitender Arzt am Kantonsspital Baden, Standortleitung Brugg und Dozent an der Universität Zürich mit Leitung des Mantelstudiums für Mammographie.
Veranstaltungshinweise:
Raum: Split-Meeting 8+9
Mittwoch, 11. Oktober 2017, 16:00 – 17:30
AWS Mammasonographie Teil 4: Minimalinvasive Interventionstechniken
Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) für die Brust: Studienlage und Ausblick
Markus Hahn (Tübingen/DE)
Raum: Split-Meeting 8+9
Mittwoch, 11. Oktober 2017, 9:00 – 10:30
AWS Mammasonographie Teil 1: Brustkrebsscreening
Bedeutung der Sonographie im Brustkrebsscreening in Deutschland, Österreich und in der Schweiz
Martin Daniaux (Innsbruck/AT) und Serafino Forte (Baden/CH)
Raum: Split-Meeting 8+9
Mittwoch, 11. Oktober 2017, 14:00 – 15:30
AWS Mammasonographie Teil 3: Axilla, intraoperative Sonographie und komplementäre Bildgebung
Fusion der Mammasonographie mit MRM - Möglichkeiten und Limitationen
Martin Daniaux (Innsbruck/AT)
Raum: Split-Meeting 8+9
Mittwoch, 11. Oktober 2017, 14:00 – 15:30
AWS Mammasonographie Teil 3: Axilla, intraoperative Sonographie und komplementäre Bildgebung
Klinischer Einsatz der Multimodalen Ultraschalltomographie
Serafino Forte (Baden/CH)
12.10.2017
