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Traumatische Gefäßverletzungen: Pseudo-Aneurysmen nicht vergessen!
Unfallbedingte Gefäßzerreißungen oder -einreißungen werden mit kontrastmittelgestützer CT untersucht und häufig interventionell-radiologisch therapiert.
Interview: Daniela Zimmermann; Bericht: Michael Krassnitzer
Traumatische Gefäßverletzungen sind potenziell lebensbedrohlich. Unfallbedingte Gefäßzerreißungen oder -einreißungen – Rupturen, Dissektionen und Transsektionen – entstehen typischerweise bei sogenannten Hochrasanztraumata, wenn der menschliche Körper bei hoher Geschwindigkeit abrupt abgebremst wird, sei es durch Sturz aus größerer Höhe oder im Zuge eines Verkehrsunfalls. Bei seinem Vortrag auf dem Garmisch Symposium International 2022 widmet sich Prof. Dr. Moritz Wildgruber, Leitender Oberarzt am LMU Klinikum in München, traumatischen Gefäßverletzungen der zentralen großen Gefäße (Aorta, Beckenarterien) sowie Gefäßverletzungen der parenchymatösen Organe (Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse).
Es handelt sich dabei um Fälle, die normalerweise nicht im niedergelassenen Bereich auftauchen. „Sobald der Notarzt bei einem Unfall ein Hochrasanztrauma in Betracht zieht, muss der Patient in ein Zentrum eingeliefert werden, das alle notwendigen Verfahren für ein derartiges Verletzungsmuster vorhält“, erläutert Wildgruber. Die Diagnostik bei Verdacht auf traumatische Gefäßverletzungen ist in hohem Maße standardisiert, damit es dabei zu keinerlei unnötigen Verzögerungen kommt. „Die Methode der Wahl ist die kontrastmittelgestützte Computertomographie, weil sie am schnellsten ist und für diese Art von Verletzungen in Bezug auf Sensitivität und Spezifität die besten Parameter aufweist.“
Traumaversorgung ist interdisziplinär
Auch bei der Therapie – die Traumaversorgung ist ein interdisziplinäres Konzept – kommt der Radiologie eine bedeutende Rolle zu: Minimal-invasive interventionell-radiologische therapeutische Verfahren sind in den aktuellen S3-Leitlinien der Polytraumaversorgung fest verankert. „Traumatische Gefäßverletzungen werden oftmals nicht mit offenen chirurgischen Maßnahmen versorgt, sondern durch endovaskuläre Verfahren therapiert“, betont Wildgruber. Bei Verletzungen größerer Gefäße werden Stentgrafts eingesetzt, bei Verletzungen kleinerer Gefäße sowie Gefäßverletzungen in den Organen kommen andere interventionell-radiologische Therapien wie die Embolisation – also der gezielte Verschluss von Blutgefäßen – zur Anwendung. Große Verletzungen der Aorta werden oftmals durch große Endoprothesen versorgt. „Entscheidend bei der Diagnostik von traumatischen Gefäßverletzungen ist die Wahl der Protokolle“, unterstreicht Wildgruber. Patienten mit Verdacht auf ein Hochrasanztrauma bekommen eine mehrphasige CT-Untersuchung mittels Aortenspirale. „In der Regel sind diese Protokolle heute triphasisch“, erklärt der Münchener Radiologe, „Zuerst wird ein Scan ohne Kontrastmittel angefertigt, dann einer in der arteriellen Phase, also wenn sich das Kontrastmittel noch in den Arterien befindet, und schließlich ein Scan in der venösen Phase.“
Ruptur der Aorta (Bogen und Aorta descendes): Die ersten drei Bilder zeigen die Rupturstelle mit begleitendem intramuralem Hämatom. Bild 4 und 5 zeigen Zustand nach endovaskulärer Versorgung mittels Stentgraft. Bild 6: Ausgangs-CT unmittelbar im Rahmen der Schockraumversorgung, Milzlaceration ohne nachweisbare Gefäßverletzungen. Bild 7 (3 Tage nach initalem Trauma): Nachweis mehrerer Pseudoaneurysmen der Milzarterie inkl Segmentarterien. Bild 8: Angiographie-Bild zeigt multiple Pseudoaneurysmen der Milzarterie im Verlauf nach traumatischer Organlaceration. Bild 9: Zustand nach Embolisation mit Partikeln und Coils.
Bei subtilen Verletzungen der Aorta ist eine EKG-getriggerte Untersuchung angezeigt. Weil die Aorta selbst pulsiert, können Bewegungsartefakte entstehen. Um diese zu reduzieren, wird ein EKG an den CT-Scanner angeschlossen und der Scan genau dann durchgeführt, wenn keine Pulsation erfolgt. „Diese Untersuchung wird allerdings meist nicht im Zuge der initialen Bildgebung durchgeführt, weil sie etwas mehr Zeit beansprucht“, räumt Wildgruber ein.
Beim geringsten klinischen Verdacht auf ein Pseudoaneurysma brauchen Hochrasanztraumapatienten eine abermalige Bildgebung
Moritz Wildgruber
Eine zentrale Botschaft seines Vortrages lautet: „Manche Gefäßverletzungen – insbesondere der inneren Organe – werden erst im Verlauf von ein bis drei Tagen sichtbar. Bei entsprechenden Verletzungsmustern muss also die Bildgebung wiederholt werden.“ Bei Lazerationen der Oberbauchorgane (Leber, Milz, Niere) können sich im weiteren Verlauf Pseudoaneurysmen bilden, die in der initialen Bildgebung noch nicht sichtbar sind. Dabei handelt es sich um intermittierend blutende Verletzungen der Gefäßwand, bei denen sich außerhalb des Gefäßes blutgefüllte Hämatome bilden. „Beim geringsten klinischen Verdacht auf ein Pseudoaneurysma brauchen Hochrasanztraumapatienten eine abermalige Bildgebung“, unterstreicht Wildgruber.
Profil:
Prof. Dr. Moritz Wildgruber ist Leitender Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Radiologie am Klinikum der Universität München. Zuvor war er sowohl als Geschäftsführender als auch als Leitender Oberarzt am Institut für Klinische Radiologie des Universitätsklinikums Münster tätig, wo er auch drei Jahre lang als Professor für Translationale Radiologie arbeitete. Wildgruber ist Träger des Wilhelm Conrad Röntgen Preises und Gründer sowie Leiter des Interdisziplinären Zentrums für Gefäßanomalien innerhalb des Münchner Zentrums für Seltene Erkrankungen (MSZE LMU).
19.01.2022
