Kardiologie

Myokardiale Ischämie und Vitalität sind zwei Paar Schuhe

"Landauf, landab werden die Begriffe myokardiale Ischämie und Vitalität gleichgesetzt. Eine Minderdurchblutung hat jedoch nur mittelbar damit zu tun, ob ein Herzmuskelareal lebt oder tot ist“: Das ist eine Botschaft, die Prof. Dr. Thorsten Bley, Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des Universitätsklinikums Würzburg und Präsident des nächstjährigen Bayerischen Röntgenkongresses, vermitteln möchte.

Denn es kann durchaus sein, dass es nach einem Herzinfarkt um das abgestorbene Infarktareal noch genug gesundes, jedoch schlecht durchblutetes Gewebe gibt, so dass eine Revaskularisierung mittels Bypass oder Stent erfolgversprechend ist. Die Abklärung einer Ischämie bzw. der Vitalität des Herzmuskels ist eine Domäne der kardialen Magnetresonanztomographie (MRT).

Die Durchblutung des Herzmuskelgewebes kann mittels First-Pass-Perfusionsdiagnostik festgestellt werden. Dabei wird beobachtet, wie das Kontrastmittel in den Herzmuskel einströmt. In einen Bereich, der von einem stenosierten Gefäß versorgt wird, strömt weniger Blut als in denjenigen, der von einer offenen Kranzarterie versorgt wird. Relevant wird diese Unterscheidung, wenn z.B. mittels Adenosin das Herz angeregt wird, schneller zu schlagen. Dann weiten sich gesunde Kranzarterien, kranke Gefäße mit einer stenotischen Plaque erweitern sich jedoch nicht und es kommt unter Belastung zu einer relativen Minderdurchblutung in dem minderversorgten, ischämischen Bereich.

Abb. 1: Coronar CTA: Softplaque vor Coronarstent in der LAD
Abb. 2: Coronar...
Abb. 1: Coronar CTA: Softplaque vor Coronarstent in der LAD
Abb. 2: Coronar CTA: Koronaranomalien

Das Vorliegen von avitalem, narbigen Gewebe wiederum lässt sich mittels „Late Enhancement“, der späten Kontrastmittelanreicherung in einem Infarktareal, festmachen: Im gesunden Myokard findet sich nach zehn Minuten kein Kontrastmittel mehr. Dagegen diffundiert das Kontrastmittel während dieser Zeit ins Narbengewebe und persistiert dort. „Die Faustregel lautet: Sobald 50 Prozent der Myokarddicke aus Narbengewebe besteht, ist die Erfolgschance einer Revaskularisierung erheblich geringer“, bekräftigt Bley.

Der Goldstandard zur Bestimmung der kardialen Funktion ist das MRT.

Prof. Dr. Thorsten Bley

Die MRT kann natürlich auch die kardiale Anatomie und Funktion darstellen. „Die anatomischen Detailinformationen wie die Herzdimensionen, die Größe der Herzhöhlen, die Ausprägung der Trabekularisierung und der Herzwanddicke kann man mit exzellenter Qualität auflösen“, weiß Bley, dessen Institut über vier MRT-Geräte verfügt, darunter zwei Scanner mit einer Feldstärke von drei Tesla. Damit ist es auch möglich, die konzentrische Dickenzunahme eines einzelnen Herzwandsegmentes bei der Systole und die entsprechende Gegenbewegung und Ausdünnung der Muskeldicke bei der Diastole zu sehen. Gleichzeitig lassen sich die Flüsse über die Klappen und die Aorta darstellen und messen, so dass sich feststellen lässt, ob eine Herzklappenstenose oder -insuffizienz vorliegt.

„Der Goldstandard zur Bestimmung der kardialen Funktion ist das MRT“, betont Bley. Der Routinestandard allerdings sei die Echokardiographie, die viel schneller und günstiger ist und zum Beispiel in der Ambulanz direkt durchgeführt werden kann.

Abb. 1: Herz-MRT: Myokardinfarkt
Abb. 2: Herz-MRT: Myokarditis
Abb. 1: Herz-MRT: Myokardinfarkt
Abb. 2: Herz-MRT: Myokarditis

Mit der kardialen MRT-Bildgebung kann auch eine Myokarditis oder Kardiomyopathie diagnostiziert werden. Diverse infiltrative Prozesse, die eine entzündliche Erkrankung des Herzmuskels verursachen (wie z.B. Viren, bei Sarkoidose oder Amyloid-Ablagerungen), können mit dem gleichen Untersuchungsprotokoll nachgewiesen werden wie bei der Untersuchung der Vitalität. Die Kontrastmittelanreicherung zentral im Muskel oder an bestimmten anderen Stellen erfolgt bei einer Myokarditis nach ganz typischen Mustern. Auch die verschiedenen Kardiomyopathien zeigen bei dieser Untersuchung sehr spezifische Bildcharakteristika. Bei einer dilatativen Kardiomyopathie (DCM), bei der die Herzhöhlen immer größer werden und der Herzmuskel immer dünner wird, hilft die Beurteilung durch Anreicherung mit Kontrastmittel die Prognose abzuschätzen. „Bei einer DCM ohne ,Late enhancement‘ ist die Prognose erheblich besser als bei einer DCM mit ,Late enhancement‘“, erläutert Bley.

Die kardiale Bildgebung wird sicherlich einen wichtigen Platz beim Bayerischen Röntgenkongress nächstes Jahr in Würzburg einnehmen.

Prof. Dr. Thorsten Bley

Natürlich ist auch die Computertomographie (CT) ein wichtiger Bestandteil der kardialen Bildgebung. In Würzburg, wo die Herz-Kreislauf-Forschung neben der Onkologie ein wichtiger Schwerpunkt der Medizinischen Fakultät ist, steht Bley ein Dual-Energy-CT zur Verfügung, also ein Gerät mit zwei Röhren, die mit unterschiedlichen Energien laufen können. „Auf diese Weise kann man die Koronararterien in sehr hoher Detailschärfe und brillanter Bildqualität mit erheblich reduzierter Dosis darstellen“, berichtet Bley. Im sparsamsten Modus lässt sich eine Dosis von unter einem Millisievert pro Untersuchung erreichen.

„Die kardiale Bildgebung wird sicherlich einen wichtigen Platz beim Bayerischen Röntgenkongress nächstes Jahr in Würzburg einnehmen“, unterstreicht der künftige Kongresspräsident Bley: „Denn sie ist zwar in den Kliniken weit verbreitet, setzt sich auch immer mehr in den Praxen durch, ist aber noch nicht in jedermanns Herzen angekommen.“ Besonders freut Bley, dass der 70. Kongress dort stattfinden wird, wo Röntgen die nach ihm benannten Strahlen entdeckt hat – in Würzburg.

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Prof. Dr. Thorsten Bley

Profil:
Prof. Dr. Thorsten Bley ist Direktor des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des Universitätsklinikums Würzburg. Seine Schwerpunkte sind die kardiale Bildgebung, insbesondere kardiale Magnetresonanztomographie und kardiale Computertomografie, Bildgebung des Gefäßsystems, insbesondere hochauflösende MRT des Gefäßsystems bei Riesenzell-Arteriitis, sowie MR- und CT-Angiographie. Bley ist Mitglied zahlreicher deutscher und internationaler Fachgesellschaften, für eine Reihe von Fachzeitschriften als Gutachter tätig und wurde seit 2005 mit insgesamt neun Preisen ausgezeichnet, unter anderem mit dem Röntgenring der deutschen Röntgengesellschaft (DRG). Im nächsten Jahr wird er Präsident des Bayerischen Röntgenkongresses sein, der 2017 in Würzburg stattfindet.

Veranstaltungshinweis:
Raum: Kultbox
Freitag, 14. Oktober 2016, 13:30 – 14:30 Uhr
Symposium 4: Herz 1 – Kardio CT
Vorsitz: Thorsten Bley (Würzburg)

13.10.2016

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