Beispiel einer multiparametrischen MRT eines 65 Jahre alten Mannes mit...
Beispiel einer multiparametrischen MRT eines 65 Jahre alten Mannes mit fraglichem Tastbefund, aber PSA-Wert von nur 2 ng/ml. Anatomische Bildgebung (axial und coronal): T2-gewichtete TSE-Bilder mit deutlicher Läsion in der peripheren Zone links apikal. Diffusionsgewichtete Bildgebung: ADC-Karte (Apparent diffusion coefficient) und hohe B-Wert-Bilder (1800 s/mm2) mit hoch auffälliger Signalgebung („black and white“). Perfusionsbildgebung: Fettgesättigtes T1-gewichtetes Bild der frühen Kontrastmittel-Anflutungsphase und Farbkarte berechnet aus den dynamischen kontrastmittelverstärkten Bildern mit ­korrelierendem, auffälligem Befund. Die Histologie nach gezielter Biopsie ergab ein klinisch relevantes Prostatakarzinom (Gleason-Score 4+4=8).

Diagnostik

Multiparametrische MRT verbessert die Diagnostik des Prostatakarzinoms

Ungefähr 25 Prozent aller Krebserkrankungen des Mannes in Deutschland sind Prostatakarzinome. Die Mortalitätsrate liegt bei rund 11 Prozent und damit hinter dem Lungenkarzinom an zweiter Stelle der Todesursachen für Männer. Derzeit ist der PSA-Test der Laborparameter für die Früherkennung von Prostatakarzinomen. Doch die multiparametrische MRT hat enorm an Stellenwert gewonnen.

Sie wird für viele Indikationsstellungen empfohlen – auch seitens der aktuellen S3- Leitlinie zum Prostatakarzinom. „Die MRT ist die genaueste und beste Bildgebungsmethode für die Prostatakarzinom-Diagnostik“, sagt PD Dr. Lars Schimmöller, Geschäftsführender Oberarzt am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Düsseldorf.

PSA und Biopsie

Der PSA-Test ist bis zu 75 Prozent falsch-positiv, denn Prostataentzündungen oder -vergrößerungen können ebenfalls zu einem erhöhten PSA-Wert führen – eine Überdiagnostik ist die Folge

Lars Schimmöller

Noch vor wenigen Jahren spielte die MRT in den urologischen Leitlinien zur Diagnose des Prostatakarzinoms keine bzw. nur eine untergeordnete Rolle. In der im April 2018 aktualisierten S3-Leitlinie ist die MRT-Untersuchung fest verankert und jetzt in der Primärdiagnostik sogar bereits vor einer ersten Biopsie möglich. Leitliniengemäß soll bei einem Patienten mit einem PSA-Wert von mehr als 4 ng/ml eine Ultraschall-gesteuerte Biopsie durchgeführt werden. „Die Biopsie ist natürlich mit einem gewissen Blutungs- und Infektionsrisiko verbunden, aber es besteht vor allem die Gefahr, den Tumor nicht oder nur unzureichend zu treffen.“, mahnt Schimmöller und ergänzt: „Der PSA-Test ist bis zu 75 Prozent falsch-positiv, denn Prostataentzündungen oder -vergrößerungen können ebenfalls zu einem erhöhten PSA-Wert führen – eine Überdiagnostik ist die Folge. Auch haben Autopsie-Studien gezeigt, dass in etwa 80 Prozent aller 80-jährigen Männer Prostatakarzinomzellen nachgewiesen werden können. Das zeigt die Diskrepanz: viele Männer haben ein Prostatakarzinom, an dem sie aber nicht sterben werden. Und präzise zu unterscheiden, welches Karzinom möglicherweise zum Tod führt und welches nicht, ist sehr schwierig. Der PSA-Test ist jedenfalls dafür nicht das primäre, geeignete Mittel.“ Eine Optimierung der Prostatakarzinom-Diagnostik ist demzufolge nötig.

„PROBASE“-Studie

Aus dieser Erkenntnis wurde Ende 2013 die Multicenter-Studie „PROBASE“ unter der Leitung der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Düsseldorf (Prof. Dr. P. Albers und PD Dr. C. Arsov) gestartet. „Ziel dieser prospektiven Studie ist die Optimierung des Prostatakrebs-Screenings mithilfe eines Basis-PSA-Wertes und zu ermitteln, ob eine frühere PSA-Bestimmung überhaupt sinnvoll ist, um die Mortalitätsrate zu senken“, erklärt Schimmöller.

Die Multicenter-Studie „PROBASE“ ist über eine Gesamtlaufzeit von 20 Jahren angelegt. Bis 2019 sollen insgesamt 50.000 Probanden im Alter von 45 Jahren in den vier Studienzentren – die Universitätskliniken in Düsseldorf, Hannover, Heidelberg und München - akquiriert werden. Aktuell haben bereits über 38.000 Männer an der Studie teilgenommen. Im ersten Schritt werden die Probanden in zwei Screening-Gruppen aufgeteilt: sofortiger Screening-Beginn sowie verzögertes Screening mit 50 Jahren. Anschließend werden beide Gruppen bis zu ihrem 60. Lebensjahr beobachtet.

Multiparametrische MRT

Die Forscher haben großes Interesse, die Prostata-MRT auch im Rahmen der PROBASE-Studie zu evaluieren. „Mit der multiparametrischen MRT untersuchen wir mehrere Sequenzen: Zum einen die T2-Bildgebung, die eine sehr gute anatomische Auflösung bietet, zum anderen die Diffusion, die die Zelldichte bestimmt. Der dritte Pfeiler ist die Kontrastmittelgabe und die Dynamik, die eine Aussage über die Neovaskulation der Tumore erlaubt. Setzt man diese drei Bausteine zusammen, erhält man ein Gesamtbild mit sehr guter Aussagekraft“, ergänzt der Fachmann.

Hinsichtlich der zunehmenden Routineuntersuchungen wird derzeit unter anderem diskutiert, ob auf Kontrastmittel möglicherweise verzichtet werden kann. Generell spricht aktuell jedoch vieles dagegen, wenn es nach Priv.-Doz. Dr. Schimmöller geht: „Wir sollten insbesondere in der Erstdiagnostik nicht darauf verzichten, weil die Gefahr besteht, Tumore zu verpassen - und zwar bis zu 30 Prozent. Insbesondere bei weniger erfahrenen Radiologen bietet die Kontrastmitteldynamik einen zusätzlichen Pfeiler, der auffällige Befunde bekräftigen kann.“

In wie fern sich die Prostata-MRT auch in einem Setting mit jüngeren Patienten und einer geringeren Inzidenz signifikanter oder gar fortgeschrittener Tumoren bewähren kann, wird die PROBASE-Studie hoffentlich bald zeigen können.

PI-RADS

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Priv.-Doz. Dr. Lars Schimmöller ist radiologischer Geschäftsführender Oberarzt und Leiter der Arbeitsgruppe Uroradiologie am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf.

Die MRT-Untersuchungen laufen nach einem standardisierten Protokoll ab: Die sogenannte PI-RADS-Klassifikation („Prostate Imaging Reporting and Data System“) wurde initial von der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) eingeführt, um klare Kriterien für die MRT-Untersuchungen zu definieren.

PI-RADS (Version2) legt Kriterien zur Evaluation, Bewertung und Berichterstellung der multiparametrischen MRT fest und definiert fünf PI-RADS-Klassifikationen: PI-RADS 1 und 2 zeigen benigne Befunde an, bei denen ein klinisch signifikantes Karzinom eher unwahrscheinlich ist. „Derzeit gibt es kein diagnostisches Verfahren, das bei negativen, sprich unauffälligen Befunden relevante Karzinome mit so hoher Sicherheit ausschließen kann. Das heißt, wenn das MRT negativ (PI-RADS <3) ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein relevantes Karzinom hat, sehr gering, sofern natürlich die Qualität der Untersuchung stimmt“, berichtet der Radiologe.

PI-RADS 3 bezeichnet in der Originalpublikation einen ‚intermediären, zweifelhaften bzw. mehrdeutigen Befund‘. „Das widerstrebt meiner persönlichen Erfahrung“, wendet Schimmöller jedoch klar ein. „Letztendlich haben wir Areale, die nicht sauber bzw. partiell entzündlich oder stromal überlagert sind und deshalb nachkontrolliert werden müssen. Im Verlauf lassen sich diese Areal dann besser zuordnen. Daher sollte PIRADS 3 als ‚kontrollbedürftiger Befund‘ klassifiziert werden. Denn insgesamt sollte bei PIRADS 3 nur maximal eine 15-prozentige Wahrscheinlichkeit vor, dass überhaupt ein Karzinom vorliegt. Und dies sind in der Regel niedriggradige Karzinome, die wir gar nicht detektieren wollen, um eine Überdiagnostik zu vermeiden.“

Bei der Klassifikation PI-RADS 4 und 5 ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein klinisch signifikanter, also potentiell lebenslimitierender Tumor vorliegt dem gegenüber sehr hoch. Bei PI-RADS 4 in mehr als 60 Prozent der Fälle. Beim PI-RADS 5 mit Tumorarealen per Definition ≥1,5 cm oder infiltrativem Verhalten, sollte die Detektionsrate in erfahrenen Zentren bei deutlich über 90 Prozent liegen, wovon ca. 80 Prozent klinisch relevante Karzinome sein sollten. In anderen Worten, liegt ein PIRADS 5 vor, können wir nahezu sicher sagen, dass ein relevantes Karzinom vorliegt. „Die multiparametrische MRT hat sich daher im Rahmen der Prostatakarzinom-Diagnostik absolut bewährt. Sie schafft in den allermeisten Fällen einfach Klarheit“, so der Experte abschließend.


Profil:
Priv.-Doz. Dr. Lars Schimmöller ist radiologischer Geschäftsführender Oberarzt und Leiter der Arbeitsgruppe Uroradiologie am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf. Er studierte Humanmedizinstudium an der Georg-August-Universität Göttingen und führte seine Facharztausbildung im Klinikum Kassel GmbH und Universitätsklinik Düsseldorf durch. 2016 erfolgte seine Habilitation im Fach Radiologie. 2018 erhielt er den Wilhelm-Conrad-Röntgen-Preis der Deutschen Röntgengesellschaft für seine wissenschaftliche Arbeit. Priv.-Doz. Dr. Schimmöllers Spezialgebiet ist die MRT- und bildgebungsbasierte Diagnostik des Prostatakarzinoms. Weitere medizinische Schwerpunkte sind die urogenitale und interventionelle Radiologie, die (PSMA)-PET-Diagnostik und onkologische Bildgebung.

Veranstaltung
Freitag, 18.01.2019, 11:55-12:10 Uhr
MRT der Prostata
Priv.-Doz. Dr. Lars Schimmöller (Düsseldorf)
Session: Abdomen & Becken

16.01.2019

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