Strukturierte Befundung

Mit Templates einfacher und schneller befunden

Die Entwicklungen an Tools für die „Strukturierte Befundung“ in der Radiologie schreiten stetig voran. Für Dr. Daniel Pinto dos Santos, Facharzt für Radiologie an der Universitätsmedizin Mainz, bedeutet sie „ein Paradigmenwechsel in der täglichen Arbeit. Denn Befunde werden nicht mehr als Freitext geschrieben, sondern mittels Befundvorlagen in mehr oder weniger tabellarischer Form erfasst. Der große Vorteil: diese strukturierten Befunde können auch für weitergehende maschinengestützte Analysen verwendet werden.“

Dr. Daniel Pinto dos Santos, Facharzt für Radiologie an der...
Dr. Daniel Pinto dos Santos, Facharzt für Radiologie an der Universitätsmedizin Mainz.

Derzeit wird an vielen Stellen an „Strukturierter Befundung“ (SR) gearbeitet. Was ist der Unterschied der verschiedenen Entwicklungen und warum arbeiten sie nicht zusammen?

Das Problem ist, dass nur wenige sich mit dem IHE MRRT-Profil (Management of Radiology Report Templates) und der damit möglichen Standardisierung auseinandersetzen. Viele pflegen mehr oder weniger proprietäre Lösungen beziehungsweise verwenden private Textbausteine.

Trotzdem bessert sich die Zusammenarbeit zunehmend. Zum einen gibt es Initiativen für die Zusammenarbeit einzelner Institutionen, zum anderen hat inzwischen auch die DRG das Thema aufgegriffen und zu einem zentralen Projekt erklärt. Ich bin zuversichtlich, dass sich MRRT-konforme Templates auf die Dauer durchsetzen werden – ein wirklich entscheidender Schritt in Richtung Zusammenarbeit und Interoperabilität.

Durch welche Parameter zeichnet sie sich SR aus?

Technisch geht es um die Zerteilung der Befunde in klar definierte Untereinheiten, aber auch um die Standardisierung von Terminologien und Verbindungen zwischen Texten und Codes, wie beispielsweise RadLex. Diese so vorbereiteten Daten können dann in Datenbanken gespeichert und dort weiterverwendet werden. Darüber hinaus geht es auch um die bessere und eindeutige Kommunikation zwischen Radiologen und Zuweisern, bedenkt man hier den Aufwand in der Befunderstellung, die Vollständigkeit entscheidungsrelevanter Kriterien und die Unterstützung bei der richtigen Kategorisierung von Befunden, bzw. der Anwendung von Leitlinien.

Die wichtigsten Mittel einen strukturierten Befund zu erstellen, werden im IHE MRRT-Profil gut dargelegt. Zum einen gibt es den Report Template Creator mit Tools wie dem T-Rex-Editor, der aktuell in Version 2.0 erschienen ist, oder einfache TextEditoren, mit denen im HTML-Code geschrieben werden kann. Dann benötigt man einen Report Template Manager und einen Report Creator. Beides haben wir in Mainz mit unserer Plattform-Lösung MRRE umgesetzt. Wir haben uns bewusst für eine quelloffene Herangehensweise entschieden und stellen sie als Lösung für Forschung und Lehre frei zur Verfügung. MRRE bietet die Möglichkeit, Templates zu importieren und damit entsprechend Befunde zu verfassen. Diese werden in einer entsprechenden Datenbank gespeichert und sind für beliebige Auswertungen verfügbar. Auch die Anbindung an RIS und PACS ist möglich, sodass durchaus auch eine Verwendung in der klinischen Routine denkbar wäre.

Was sind die Vorteile im Vergleich zur Freitext-Befundung?

Zahlreiche Veröffentlichungen zeigen, dass eine Befundung anhand von Befundvorlagen vollständigere Befunde liefert, mit denen die Zuweiser zufriedener sind. Insbesondere junge Radiologen oder solche, die sich mit seltenen Spezialuntersuchungen konfrontiert sehen, können davon profitieren. So war mir beispielsweise bei meiner ersten MRT-Untersuchung eines Patienten mit Rektum-Karzinom nicht direkt klar, welche Befunde für den Chirurgen relevant sind. Befundungsvorlagen geben hier einen guten Leitfaden, qualitativ hochwertige und vollständige Befunde zu verfassen. Natürlich befreien sie den Radiologen aber nicht von seiner Sorgfaltspflicht.

SR ändert also den Befundungsprozess?

Auf jeden Fall. Noch müssen wir häufiger den Blick vom Bild auf das Template lenken. Das ist ungewohnt, wird aber vermutlich mit der Integration von Spracherkennung und -steuerung in die SR-Lösung bald nicht mehr nötig. Vor allem aber müssen wir unseren eigenen Sprachstil verlassen und uns einem mehr oder weniger starren Muster unterwerfen, das gibt einigen Anlass zu Bedenken.

Wie sehen denn nun ‚gute‘ Befundtemplates aus?

Sie sollten die für die Zuweiser relevanten Punkte abdecken, dem Stand der Wissenschaft entsprechen, den Radiologen so gut wie möglich in der Befundung unterstützen, aber zugleich auch überbordende Berichte verhindern. Auch die Datensammlung und – auswertung ist ein Ziel, um Studien zu erleichtern und Big Data Anwendungen zu ermöglichen. Das alles natürlich unter Wahrung des Datenschutzes.

Vielen Dank für das Gespräch.


PROFIL:
Dr. Daniel Pinto dos Santos hat zwischen 2003 und 2009 Medizin studiert. Seit 2010 arbeitet er in der Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologe an der Universitätsmedizin Mainz. Dort ist der Facharzt für Radiologie zugleich auch Strahlenschutz, Sicherheits-, Brandschutz- und Gefahrgutbeauftragter.


Veranstaltungshinweis:
Donnerstag, 16.6., 15.00–16.30 Uhr, "Wie entwickelt man „gute“ Befundtemplates und wie kann man diese heute nutzen?", Dr. Daniel Pinto dos Santos (Mainz)

13.06.2016

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