„Es gibt noch ganz viele Fragezeichen“
Prof. Dr. Stephan Duda sprach auf seinem Vortrag am Donnerstag über die Möglichkeiten und Grenzen des Einsatzes von drug-eluting-stents und mechanischer Atherektomie in den peripheren Gefäßen
In den koronaren Gefäßen werden drug-eluting-stents und mechanische Atherektomie zur Wieder-Eröffnung bereits erfolgreich eingesetzt. Auch in der Peripherie sind diese Verfahren zur Behandlung der Arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sehr vielversprechend. Allerdings gibt es in diesem Bereich derzeit noch einige Probleme: Zum einen müssen die Verfahren technisch weiter ausreifen, um einen einfachen und komplikationsarmen Einsatz gewährleisten zu können. Zum anderen fehlt für einen (kosten)effizienten Einsatz die nötige Anzahl empirischer Studien.
Drug-eluting-stents müssen sich in der Peripherie erst noch beweisen
Die Stent-Technologie an sich wird in der Peripherie bereits seit den 80er Jahren eingesetzt und ist daher lang erprobt. Auch ihre Weiterentwicklung zu den so genannten drug-eluting-stents – also beschichteten Stents, die kontinuierlich kleine Mengen eines Arzneistoffes freisetzen, um eine Re-Stenose des Gefäßes zu verhindern – zeigt zumindest in den Koronarien gute Ergebnisse. „Bis jetzt hat sich aber in keiner Studie beweisen lassen, dass sich dieses Konzept ebenfalls in der Peripherie – also in den Gefäßen, die radiologisch interessant sind – positiv auswirkt“, stellt der Interventionsradiologe Stephan Duda vom Jüdischen Krankenhaus Berlin fest. Warum aber funktionieren die beschichteten Stents in der Peripherie nicht so gut wie in den Koronarien? „Da gibt es viele Variablen“, erläutert Duda. Ein erster Grund könne die Dosierung sein: Die Konzentration des Medikaments reduziert sich entsprechend, wenn ein kleinkalibriger Stent in einer großen Arterie – mit entsprechend mehr Gefäßfläche – verwendet wird. Zweitens wird in der Peripherie mit selbstexpandierenden Nickel-Titan-Stents gearbeitet, während der Kardiologe in den Herzkranzgefäßen mit Edelstahl-Stents arbeitet. Aufgrund dieser unterschiedlichen Metalleigenschaften müssten auch dafür adaptierte Bindungspolymere für den Wirkstoff verwendet werden. Drittens könnten auch unterschiedliche Reaktionsmuster von unterschiedlichen Arterien nicht ausgeschlossen werden, insbesondere im Hinblick auf die Flussgeschwindigkeit: „Während die Koronarien permanent durchströmt werden, auch in der Diastole, ist eine Femoral-Arterie in der Ruhe häufig nur systolisch perfundiert. Daraus ergeben sich ganz andere Anforderungen an die Gefäßwand, und das kann auch zu ganz anderen Reaktionen führen.“
Atherektomie – segensreich, aber teuer
Bei der Atherektomie werden im Gegensatz zur Stent-Methode die Plaques nicht einfach an die Gefäßwand gedrückt, sondern aus der Arterie herausgeschält und entfernt. Größe und Umständlichkeit der Apparaturen haben den Einsatz dieses Verfahrens bislang noch sehr limitiert, aber mit der fortschreitenden Miniaturisierung der Geräte eröffnen sich auch hier ständig neue Perspektiven. Jedoch steht die Atherektomie vor dem gleichen Problem wie das Verfahren der beschichteten Stents: Es fehlt die empirische Datengrundlage und damit der Beleg dafür, dass die Plaque-Entfernung in den Peripheriegefäßen tatsächlich von Vorteil ist. „Vor allem muss erforscht und belegt werden, welche Untergruppen von Patienten am meisten von der Behandlung profitieren“, erklärt Prof. Duda. Da das Verfahren hochkomplex ist – und damit auch entsprechend teuer – sind solche Studien unter anderem notwendig, um den hohen Kosteneinsatz zu rechtfertigen. Nichtsdestotrotz gebe es gerade in der Peripherie ein großes mögliches Indikationsgebiet für die Atherektomie, nämlich die Bewegungssegmente: „Wenn man sich überlegt, welche Bewegungen man beispielsweise mit dem Hüftgelenk oder dem Kniegelenk machen kann, dann wird deutlich, dass metallische Stents in diesen Bewegungssegmenten tunlichst zu vermeiden sind. Die Atherektomie ist hier segensreich.“
Brauchen wir drug-eluting-stents und mechanische Atherektomie bei der PAVK der unteren Extremität?
So lautet die Titelfrage des Vortrags von Professor Duda am Donnerstag. In Anbetracht der großen Perspektiven und Chancen, die diese beiden Verfahren anbieten, beantwortet er sie mit einem klaren ,Ja‘. Allerdings gebe es aus den geschilderten Gründen auch noch „ganz viele Fragezeichen“: Technologisch müsse noch einiges stark verbessert werden, beispielsweise im Hinblick auf die Emboliegefahr bei der Atherektomie und die mangelnde Effizienz der beschichteten Stents in der Peripherie. Und was das Problem der unzureichenden Datenlage angeht, so heißt es: Forschen, forschen, forschen.
30.10.2010
