71-jähriger Patient mit einem PSA von 6,8 ng/ml und wachsendem Indextumor...
71-jähriger Patient mit einem PSA von 6,8 ng/ml und wachsendem Indextumor ventral in der peripheren Zone der apicalen Drüse. MR fluoroskopisch transgluteale Punktion des Tumors zur Anlage eines Brachytherapiekatheters, anschließende Bestrahlungsplanung mit einer tumorumschließenden Zieldosis (PTV) von 20Gy. In der 6-monatigen Kontrolluntersuchung vollständige Remission des Tumors mit einem PSA von 1,8 ng/ml.

Prostata-Interventionen

„Die fokale Therapie ist kein Kamillentee!“

Seit 2014 steht das Prostatakarzinom an der Spitze der Krebsneuerkrankungen, noch vor Dickdarm- und Lungenkrebs. Das besagen Daten, die das Robert-Koch-Institut veröffentlicht hat.

Im Jahr 2013 erkrankten in Deutschland knapp 60.000 Männer an dieser Krebsart. Allerdings sind drei Viertel der Patienten über 65 Jahre alt. Die Prognose ist gut. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt über 90%. „Bei der Behandlung von Prostatakrebs geht der Trend deshalb hin zu fokalen Therapien: Ziel der Therapie ist nicht mehr die gesamte Prostata, sondern gezielt einzelne Tumorherde zu zerstören“, sagt Professor Frank Fischbach, Leiter des Bereichs MR-Diagnostik und Interventionen im Universitätsklinikum Magdeburg.

Welche Methoden der MRT Intervention nutzen Sie bei der Prostata?

Zur Therapie des Prostatakarzinoms stehen grundsätzlich die radikale OP und die perkutane Radiatio zur Verfügung. Eine Alternative bei niedrig malignen Varianten des Tumors ist die Active Surveillance (AS) mit Überwachung der PSA-Werte und der regelmäßigen bioptischen Kontrolle der Prostata. Allerdings führen die wiederholte Stanze und Unsicherheiten bei der Entscheidung über die geeignete Therapie oft zum Abbruch der AS und zu einem radikalen Eingriff. Durch die ergänzende MRT-Bildgebung kann das Tumorvolumen besser beurteilt und die Indikation zur erneuten Biopsie auf individueller Basis gestellt werden. Dadurch wird das Monitoring der AS optimiert.

Eine Alternative bietet die fokale Therapie des Prostatakarzinoms. Der in der MRT erkennbare Tumor wird als Indexläsion behandelt und die restliche Drüse bleibt erhalten. Der hochfokussierte Ultraschall (HIFU) ist dabei die am häufigsten angewandte Methode. Weitere Behandlungsmethoden sind die irreversible Elektroporation (IRE), Laser und Kryoablation. Wir haben erste gute Erfahrungen mit der fokalen HDR-Brachytherapie der Prostata gemacht. Diese ermöglicht, eine optimale Modulation der Zieldosis an die Tumorgrenzen. Alle genannten Optionen sind aber in der Evaluation und können daher nur im Rahmen von Studien eingesetzt werden. Grundlage für alle Methoden ist die multiparametrische MRT zur Lokalisation und Visualisierung des Tumorvolumens.

Welche Arten der Prostata-Biopsie/Punktion gibt es?

portrait of frank fischbach
Frank Fischbach ist Professor für Radiologie und Leiter des Bereichs MR Diagnostik und Interventionen im Universitätsklinikum Magdeburg.

Zur Risikostratifizierung und weiteren Therapieplanung braucht man die histologische Probenanalyse mittels Biopsie und eine Abschätzung des Tumorvolumens. Zunehmend wird dafür die Fusionsbiopsie der Prostata als Methode der Wahl eingesetzt. Dabei werden die die MRT-Bilder mit der Livebildung aus dem Ultraschall fusioniert und somit die Lokalisation des Befundes im Ultraschall in Echtzeit ermöglicht. Eine kognitive Biopsie, bei der die Lokalisation des Tumors aus dem MRT-Befund im Ultraschall abgeschätzt wird, ist zumindest eine Alternative, wenn kein Fusionsgerät zur Verfügung steht.

In den vergangenen Jahren hat man vor allem die direkte In-Bore-Biopsie der Prostata zur gezielten Biopsie eingesetzt. Dafür wird in der Regel ein stereotaktisches System der Firma Invivo (DynaTrimÆ) genutzt, um die Punktion transrektal über eine Haltevorrichtung durchzuführen. Alternativ kann die Prostata aber auch über einen transglutealen pararektalen Zugang punktiert werden. Mit einem entsprechendem in-room- Monitor und der geeigneten Software lässt sich diese Punktion in Freihandtechnik durchführen. Da man den Enddarm nicht penetriert, ist das Infektionsrisiko deutlich verringert. Da der Zugangsweg das Einbringen größerer Katheter und Schleusen ermöglicht, sind lokal ablative Verfahren besser praktikabel.

Können bei einer bildgestützten Intervention Komplikationen auftreten? Und wenn ja, welche?

Das Ziel fokaler Therapien ist es, den Tumor effektiv zu behandeln und gleichzeitig die Rate an Komplikationen und Nebenwirkungen gering zu halten. Ein großer Teil der Prostata und das sie umgebende Gewebe bleiben verschont. Zudem kann die Therapie wiederholt eingesetzt werden. Es besteht auch weiterhin die Möglichkeit, bei fortschreitendem Tumorprogress eine radikale Therapie durchzuführen.

Allerdings ist auch die fokale Therapie kein „Kamillentee“. In der Regel erfolgt der Eingriff in Vollnarkose und Verletzungen der Urethra und des Sphinkterapparates können nicht ausgeschlossen werden. Der Vorteil der fokalen Brachytherapie ist, dass lediglich eine lokale Betäubung des Punktionsweges vorgenommen wird - sogar die peri-interventionelle Antibiose entfällt. Die Intervention kann somit als minimal-invasiv bezeichnet werden. Spätschäden durch die Radiatio sind allerdings derzeit noch nicht beurteilbar.

Welche Bedeutung hat die Interventionelle Radiologie als medizinisches Fachgebiet insgesamt und speziell bei der Behandlung von Prostatakarzinomen?

Grundlage der zielgerichteten Biopsie und der fokalen Therapie ist die multiparametrische MRT zur Visualisierung und Lokalisation des Indextumors. Zur Risikoabschätzung sind aber neben dem PSA auch klinische Einflussgrößen unabdingbar. Damit ist die Zusammenarbeit zwischen der Radiologie und der Urologie unerlässlich. Eine interdisziplinäre Fallkonferenz unter Einbeziehung des Patienten ermöglicht eine individuelle Therapie für den einzelnen Patienten.


Profil:
Frank Fischbach ist Professor für Radiologie und Leiter des Bereichs MR Diagnostik und Interventionen im Universitätsklinikum Magdeburg. Dabei sind MR geführte Interventionen ein Schwerpunkt der Abteilung. Seine Facharztausbildung erfolgte in der Klinik für Strahlenheilkunde der Charité - Universitätsmedizin Berlin im Campus Virchow Klinikum. Die Habilitation aus dem Jahr 2009 beschäftigte sich mit dem Thema der klinischen Anwendung der 3 Tesla-Hochfeld-MRT zur hochauflösenden Bildgebung und der MR-Spektroskopie.

Veranstaltungen
Freitag, 18.01.2019, 12:10-12:25 Uhr
MRT Interventionen der Prostata
Prof. Dr. Frank Fischbach (Magdeburg)
Session: Abdomen & Becken

Freitag, 18.01.2019, 17:00-17:20 Uhr
Linksventrikuläre Hypertrophie - Stellenwert der kardialen MRT
Prof. Dr. Frank Fischbach (Magdeburg)
Session: Kardiale Bildgebung

16.01.2019

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