Die CT der Koronararterien ist erwachsen geworden
MRT und CT sind mittlerweile zwei etablierte Verfahren in der Herzbildgebung. Nach Ansicht von Prof. Fischbach ist die MRT zwar immer noch die facettenreichere und auch häufiger eingesetzte Modalität, doch ist auch die CT eine sehr robuste und zuverlässig einsetzbare Untersuchungsmethode insbesondere für die Darstellung der Herzkranzgefäße geworden.
In den letzten zehn Jahren hat die Computertomografie des Herzens bedeutende Fortschritte gemacht. Moderne CT-Systeme erlauben eine Herzuntersuchung in wenigen Sekunden bei einer Zeitauflösung von unter 100 ms. Insbesondere die Einführung von hochzeiligen Computertomografen mit breiten Detektoren und schneller Rotationsgeschwindigkeit hat die Computertomografie der Koronararterien und des Herzens zu einer im klinischen Alltag immer weiter verbreiteten Methode werden lassen.
Während die CT bis vor wenigen Jahren noch durch Bewegungsartefakte bei schneller Herzbewegung und teilweise auch durch die Atmung des Patienten beeinträchtig war, so sind die modernen CT-Systeme mittlerweile in der Lage, eine Herzuntersuchungen in wenigen Sekunden durchzuführen. Geräte der neuesten Generation können das Herz sogar innerhalb nur eines Herzschlags bei höchster Detailauflösung darstellen. Verbunden mit der kurzen Untersuchungszeit ist auch eine deutliche Reduktion der benötigten Kontrastmittelmengen, so dass die Herz-CT immer stärker mit dem invasiven Herzkatheter konkurriert.
Bis vor wenigen Jahren war die CT mit einer deutlich höheren Strahlenexposition als die diagnostische Herzkatheteruntersuchung verbunden. Aber auch hier verschieben sich mittlerweile die Grenzen. Durch Einsatz der prospektiven EKG-Triggerung in Geräten mit breitem Detektor, prospektiver EKG-Triggerung und Anpassung der Röhrenspannung auf 100 kV bei geeigneten Patienten konnte die Strahlenexposition signifikant gesenkt werden. „Heutzutage beträgt die durchschnittliche Strahlenbelastung bei CT-Koronarangiografien etwa 3 bis 4 ms. Die Untersuchungszeit hat sich auf 10 gegenüber früher 30 bis 40 Sekunden verkürzt. Ich bin daher sicher, dass die CT zukünftig noch mehr Herzuntersuchungen übernehmen wird, vorrangig auch solche, die gegenwärtig noch im Herzkatheterlabor erfolgen“, ist Prof. Fischbach überzeugt.
Die Strahlenexposition der Herz-CT liegt heute in der Größenordnung des Herzkatheters. Neuere Entwicklungen erreichen durch Einsatz sehr breiter Detektoren oder durch Subsekunden-Spiral-CT sogar Werte um 1 ms für eine Koronar-CT. Der Einsatz der iterativen Bildrekonstruktion wird derzeit auch für die Herz-CT evaluiert und es ist davon auszugehen, dass eine weitere Reduktion der Strahlenexposition realistisch ist. Durch diese deutliche Dosisreduzierung kommen nun auch in der CT Perfusionsuntersuchungen in Betracht, die neben der morphologischen Darstellung der Koronararterien auch die Bewertung der myokardialen Durchblutung erlauben.
Klinisch steht in den meisten Fällen die Frage nach einer Stenosierung der Koronararterien im Vordergrund. Die CT erlaubt insbesondere den Ausschluss von Stenosen und besitzt dabei einen in vielen Studien nachgewiesenen hohen negativen Vorhersagewert. Somit sind bei technisch adäquater Untersuchung und einem unauffälligen Befund durchblutungsrelevante Verengungen der Koronararterien sicher auszuschließen. Erste wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass auch in der Notaufnahme die CT bei atypischer Angina pectoris oder unklarem Thoraxschmerz sehr schnell und sicher eingesetzt werden kann. Beim akuten Infarkt bleibt der unverzüglich durchgeführte Herzkatheter die Methode der Wahl, aber die CT kann bei gut ausgewählten Patienten die Herzkatheteruntersuchung immer häufiger ersetzen. Auch die Offenheit von Bypass-Gefäßen kann zuverlässig bewertet werden. Kritischer wird die Darstellung von Koronargefäßen nach Katheterintervention gesehen, aber auch hier ist durch die bessere Bildqualität der modernen Geräte ein Einsatz der Computertomografie zur Beurteilung von Koronarstents denkbar.
Nach wie vor sind fast zwei Drittel aller Untersuchungen in den deutschen Herzkatheterlaboren diagnostischer Art, und nur etwa ein Drittel der Untersuchungen erfolgen im Rahmen einer Intervention. „Wenn die Koronararterien im CT unauffällig sind, dann kann man mit 99-prozentiger Sicherheit davon ausgehen, dass sie keine relevante Erkrankung haben. Es gibt heute zu viele Herzkatheteruntersuchungen, bei denen am Ende häufig ein unauffälliger Koronarbefund steht. Genau diese Fälle, die retrospektiv ergeben, dass eigentlich gar kein Herzkatheter nötig gewesen wäre, gehören in die nicht invasive Diagnostik“, fordert Prof. Fischbach. Das CT wird seiner Ansicht nach in Zukunft eine wichtige Rolle als Filter spielen können, um invasive und aufwändige Herzkatheteruntersuchungen besser zu steuern. Auch wird die CT immer wichtiger als komplementäre Untersuchung. Erste Studien zeigen, dass die koronare CT-Angiografie die Planung einer Katheterrekanalisation von chronischen Verschlüssen unterstützen kann. Bereits fest etabliert ist die CT in der Planung und Steuerung von Vorhof-und Pulmonalvenenablationen.
Neben der Verbesserung der Gerätetechnik und Anpassung der Scanprotokolle auf möglichst dosissparende Ansätze ist auch die Befundung durch Einsatz von spezialisierten Nachverarbeitungsprogrammen schneller und sicherer geworden. Die automatisierte Segmentation der Koronargefäße und Quantifizierung von Stenosen ist heute bei allen Herstellern verfügbar.
Die zunehmende Verbreitung der benötigten CT-Technologie und die steigende Nachfrage nach nicht invasiver Herzdiagnostik durch Patienten und Zuweiser lassen die Zahl der Herz-CT-Untersuchungen stetig steigen. Die kardiale CT wird immer mehr zum festen Bestandteil des radiologischen Untersuchungsspektrums, stellt Prof. Fischbach fest. Die AG Herz- und Gefäßdiagnostik trägt dieser Entwicklung durch zahlreiche Refresherkurse, eigene Workshops und die neu eingerichteten Qualifizierungskurse Rechnung.
Veranstaltungshinweis
Saal Peters
Do, 17.05., 17:00 - 17:30 Uhr
CT
Fischbach R / Hamburg
Session: FFF –
Fit für den Facharzt – Herzdiagnostik
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Im Profil
Prof. Dr. Roman Fischbach studierte Medizin an der Universität zu Köln und der University of Washington, Seattle. Nach der Ausbildung zum Facharzt für Radiologie in Köln, wechselte er 1999 an das Universitätsklinikum Münster. 2002 wurde er leitender Oberarzt der Klinik und habilitierte sich im gleichen Jahr mit einer Arbeit über die Optimierung der Untersuchungstechnik von Thorax, Abdomen und Gefäßen und der retrospektiv EKG synchronisierten Untersuchung des Herzens. 2006 folgte eine außerplanmäßige Professur am Institut für Klinische Radiologie Münster.
Seit 2007 ist er Chefarzt der Abteilung für Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin der Asklepios Klinik Altona in Hamburg. Fischbach ist seit vielen Jahren aktiv in der AG Herz und Gefäßbildgebung der Deutschen Röntgengesellschaft und war mehrere Jahre im Vorstand der Arbeitsgruppe.
18.05.2012
