Tomaten schneidet man auch nicht mit dem Fleischmesser

In letzter Zeit ist es um die Atherektomie ruhig geworden. Hauptgrund ist das Fehlen von randomisierten Daten, so die Meinung von Prof. Dr. Dierk Vorwerk, Leiter des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Klinikum Ingolstadt.

1a: Exzentrische Stenosen in einem kalzifizierten Gefäß, 1b:...
1a: Exzentrische Stenosen in einem kalzifizierten Gefäß, 1b: Atherektomiekatheter vor Ort, 1c: Nach Atherektomie

Da es sich nicht um ein Feld-, Wald- und Wiesenverfahren handelt, empfiehlt er vor allem den Einsatz bei kalzifizierten Stenosen oder spezifischen Nischenproblemen.

Ein Blick zurück
Die Atherektomie ist eine relativ alte Technik. Vor 20 Jahren wurden die ersten perkutanen Katheter eingeführt, die sogenannten Simpson-Atherektomie-Katheter. Eine Kammer mit einer seitlichen Öffnung wurde zusammen mit einem exzentrisch gelegenen Ballon gegen den Plaque gedrückt. Mithilfe eines rotierenden Messers wurde der überstehende Plaque sukzessive weggefräst. Die gelösten Bestandteile wurden in der Kammer aufgefangen, sodass sie nicht in das zirkulierende Blut gelangen konnten.

„Das war ein schickes System“, erinnert sich Vorwerk. Es hatte vor allem in der Behandlung von Kniegelenksarterien, die häufig kalzifizierte exzentrische Stenosen aufweisen, Vorteile. Denn bei der Dilatation weichen die Stenosen dem Ballon zwar aus, kommen später aber wieder zurück. Auch die Implantation eines Stents ist in diesem Fall suboptimal, denn aufgrund der starken Bewegungen des Gefäßes im Kniegelenk besteht die Gefahr, dass der Stent verrutscht oder gar bricht. „Mit den Simpson-Atherektomie-Kathetern konnten solche verkalkten Stenosen zuverlässig abgetragen werden“, resümiert Vorwerk. Allerdings gab es nur wenige Publikationen zu diesem Verfahren. Das System selbst ist seit Jahren vom Markt verschwunden.

Technisch einwandfrei, ...
Vor ein paar Jahren kam ein neues Atherektomiesystem auf den Markt. Die Neuerung: Der Katheter hat an seiner Spitze ein Gelenk, damit legt sich die offene Kammer an die Gefäßwand an und der Schneidevorgang beginnt. Die Anwendungsmöglichkeiten dieser Systeme in der Praxis sind groß: Behandlung exzentrischer Stenosen oder von Bifurkationen, Entfernung von wandadhärenten Thromben, Abtragen der Neointima im Stent – es gibt einige technische Indikationen, die gut geeignet sind. Im Vergleich zum Shootingstar – dem Drug-Eluting-Ballon – handelt es sich allerdings um eine aufwendigere Technik. Dreh- und Angelpunkt der Atherektomie ist das Protektionssystem. Es muss sicherstellen, dass sich lösende Kalkbrocken nicht bis in den Fuß herunterrutschen, sondern in der Kammer abgefangen werden. Auch unter finanziellen Aspekten spricht nichts gegen die Atherektomie, die im DRG-System gut vergütet wird.

... aber dennoch selten
Das Verfahren kommt trotzdem nicht oft zum Einsatz. Vorwerk: „Möglicherweise gibt es eine Hemmschwelle, da viele mit dem Verfahren nicht so vertraut sind. Dramatisch schwierig ist die Durchführung aber nicht.“ Der Radiologe sieht die Zukunft für das Verfahren vor allem bei der Behandlung von kalzifizierten Stenosen. Bei diesen erzielen Drug-Eluting-Ballons wahrscheinlich keinen so großen Effekt, da sie hier ihre Wachstumshemmung kaum entfalten können, aber der Kalk selbst die Enge wieder neu ausformt. In dieser Situation stellt die Atherektomie eine echte Alternative dar. „Und hier sollten wir auch mit der Erhebung von wissenschaftlichen Daten anfangen, denn jede Läsionskonstellation erfordert ihre ganz spezifische Maßnahme“, schließt Vorwerk, „wie eingangs gesagt: Tomaten schneidet man mit dem Gemüsemesser, Fleisch mit dem Fleischmesser – und für Spargel gibt es auch etwas Eigenes.“

Veranstaltung
Raum Albers
Fr., 30.05.2014, 13:30 - 14:00 Uhr
Von Kopf bis Fuß: Die mechanische Thrombektomie auf dem Weg zur Therapie der Wahl
Vorwerk D. / Ingolstadt
Session: Interventionelle Radiologie VIII - Stent und Stentgraft
 

29.05.2014

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