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Myokarditis: MRT hat höchste Sensitivität und Spezifität

Die MRT spielt in der Diagnostik der Myokarditis eine entscheidende Rolle. Das bildgebende Verfahren ermöglicht zudem die Beurteilung des Schweregrades der myokardialen Entzündung und der begleitenden Funktionsstörung sowie die Objektivierung des Verlaufes der Erkrankung unter Therapie, berichtet Prof. Dr. David Maintz, Direktor des Institutes für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Köln.

Wie wird eine Myokarditis diagnostiziert?

Die Diagnostik der Myokarditis beruht heute zunächst auf einem integrativen Ansatz aus initialen klinischen Tests wie Anamnese, klinische Untersuchung, Laborwerten, und EKG. Diese klinischen Tests sind allerdings nicht spezifisch. Als Goldstandard wird die Endomyokardbiopsie angesehen, d.h. der histologische Nachweis. Sie ist allerdings in der Praxis mit dem Nachteil eines nicht seltenen „Sampling Errors“, also einer Probeentnahme an nicht erkrankter Stelle, behaftet. In der Bildgebung spielen Echokardiographie und MRT die wichtigste Rolle, wobei die MRT die höchste Sensitivität und Spezifität aufweist.

Wie stellt sich eine Myokarditis im MRT-Bild dar?

Die Myokarditis geht mit ödematösen Veränderungen im Gewebe einher. Diese können als regionale oder globale Signalveränderungen in T2-Wichtung oder als pathologische Kontrastmittelaufnahme im Myokard sichtbar werden. Bei der Kontrastmittelaufnahme unterscheidet man sogenannte „early enhancement (EGE)“ von „late enhancement (LGE)“. Zwei von den drei Kriterien, T2, EGE und LGE, müssen für die Diagnose einer Myokarditis im MRT erfüllt sein.

Ausgedehntes Ödem im linksventrikulären Septum mit Korrelat in T2, BFFE und...
Ausgedehntes Ödem im linksventrikulären Septum mit Korrelat in T2, BFFE und Late Enhancement (LE)

Welche Rolle spielt die MRT in der Diagnostik der Myokarditis?

Die Myokarditis stellt eine der wichtigsten und häufigsten Indikationen für eine kardiale Magnetresonanztomographie dar. Neben der Detektion einer Myokarditis eignet sich die MRT zur Beurteilung des Schweregrades der myokardialen Entzündung, der Beurteilung und Quantifizierung der begleitenden Funktionsstörung sowie der Objektivierung des Verlaufes der Erkrankung unter Therapie.

Welche Bedeutung haben andere Bildgebungsverfahren in der Diagnostik der Myokarditis?

Die MRT ist aber auf jeden Fall die überlegene Methode in der Myokarditis-Diagnostik.

Prof. Dr. David Maintz

Die Echokardiographie ist eine empfohlene Methode für die first-line Diagnostik und für Verlaufskontrollen unter Therapie. Die Rolle der Echokardiographie beruht in erster Linie auf ihrer guten Verfügbarkeit und der Beurteilung der Herzfunktion. Die Funktionsstörungen und auch gegebenenfalls erkennbare strukturelle Myokardveränderungen im Rahmen einer Myokarditis sind allerdings unspezifisch. In Abwesenheit einer systolischen Funktionsstörung oder eines Perikardergusses bleibt eine Myokarditis echokardiographisch oft unerkannt. Neue Ergebnisse unter Verwendung des sogenannten Speckle-Trackings deuten eine höhere Sensitivität in der Detektion myokardialer Veränderungen im Vergleich zur konventionellen Echokardiographie an. Die MRT ist aber auf jeden Fall die überlegene Methode in der Myokarditis-Diagnostik. Die Computertomographie hat in der Differentialdiagnostik eine wichtige Rolle zum Ausschluss einer KHK. Erste Studien haben darüber hinaus gezeigt, dass eine erhöhte Kontrastmittelaufnahme in entzündlich veränderten Myokardarealen mittels Spektral-CT detektiert werden können. Die zukünftige Rolle der CT in der Myokarditis-Diagnostik bleibt aber zu definieren. Das gleiche gilt für PET-CT und MR-PET.

Gibt es neuere Forschungs-/Studienergebnisse?

Die oben genannten Kriterien der T2-Signalveränderungen, EGE und LGE entsprechen einer Empfehlung der Fachgesellschaften von 2009. Nach dem Ort einer entsprechenden Konsensuskonferenz werden sie auch „Lake Louise Kriterien“ genannt. Gerade die Bestimmung der Ratio von myokardialen Signalveränderungen in Relation zum Skelettmuskel hat sich als schwierig erwiesen, sowohl für T2 als auch EGE.

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Parametrische T2 Map mit kleinfleckigen Inhomogenitäten

Viel verspricht man sich aber inzwischen von den Mapping-Techniken, d.h. der Ermittlung quantitativer T2- und T1-Gewebeparameter. Prinzipiell lässt sich mit T2-Mapping eine Ödemkarte des Myokards erstellen. Dass die Technik noch keine weite Verbreitung in der Klinik gefunden hat, liegt daran, dass eine hohe intra- und interindividuelle Variabilität von T2 Werten des Myokards besteht und dass man in bisherigen Studien durchschnittliche T2-Werte über das gesamte Myokard betrachtet hat. Neue Ergebnisse unter Verwendung regionaler T2-Werte deuten an, dass die bei der Myokarditis vorliegende Gewebeinhomogenität besser detektiert werden kann.

Zum T1-Mapping liegen inzwischen einige Studienergebnisse vor. Prinzipiell kann das T1-Mapping mit oder ohne Kontrastmittel durchgeführt werden. Aus der Veränderung der T1 Relaxationszeiten vor und nach Kontrastmittelgabe lässt sich das Extrazellulärvolumen (ECV) berechnen. Sowohl natives T1 als auch ECV sind der Annahme nach sensitiver für diffuse Veränderungen im Myokard als das LGE. Während für alle genannten Parameter, T2, T1 nativ, ECV, LGE Veränderungen im Rahmen der Myokarditis gefunden wurden, bleibt die relative Stärke dieser Methoden und auch die Vorteile einer Kombination der Methoden weiter zu untersuchen. Ebenso besteht noch Forschungsbedarf für die Anwendung der Diffusionswichtung und des Feature-Trackings in der MRT-basierten Myokarditis Diagnostik.

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Prof. Dr. David Maintz

Profil:
Nach dem Studium der Medizin in Berlin und Bonn promovierte Prof. Dr. David Maintz 1998 an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn und habilitierte sich 2004 zum Thema „CT- und MR-Angiographie der Iliakal- und Koronararterien nach Stenttherapie“. Sein beruflicher Werdegang führte ihn unter anderem 2002 an die Westfälische Wilhelms-Universität Münster. 2009 wurde er zum außerplanmäßigen Professor berufen. Seit 2012 ist Maintz Direktor des Institutes für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Köln.

Veranstaltungshinweis

Freitag, 03.02.2017,16:50-17:05
Kardiale MRT bei Myokarditis
D. Maintz, Köln
Session: Kardiale Bildgebung

03.02.2017

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