Patient im Stadium II der PAVK (Gehschmerz) und Verschluss rechten oberen...
Patient im Stadium II der PAVK (Gehschmerz) und Verschluss rechten oberen Beckenarterie vor Rekanalisation (links) und nach Rekanalisation (rechts mit Ballondehnung und Stentimplantation. Danach Beschwerdefreiheit.

Eingriffe im Einklang

Gefäßzentren: Interdisziplinäres Orchester mit Dirigent

Nach über einem Jahr Vorbereitung liegt seit kurzem eine Überarbeitung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten (PAVK) vor.

Maßgeblich beteiligt an dem Konsens ist als Co-Autor Prof. Dr. Peter Huppert, Direktor des Instituts für Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin am Klinikum Darmstadt. Im dort ansässigen Gefäßzentrum werden Patienten vorbildlich interdisziplinär behandelt, ganz so wie es die neue Leitlinie empfiehlt.

Schweregrad

Die arterielle Verschlusskrankheit wird anhand der Symptomatik nach Fontaine in vier Stadien eingeteilt. Während die ersten beiden Stadien nicht schwerwiegend sind und es im Stadium II um den Erhalt bzw. die Wiederherstellung von Mobilität und Lebensqualität geht, sind Patienten mit einem Schweregrad III oder IV schwerkrank und amputations- oder sogar lebensbedroht. „Es handelt sich um zwei grundsätzlich unterschiedliche Patientengruppen, die auch verschiedener Behandlungen bedürfen. Bei Patienten im Stadium II (Gehschmerz), bei denen es nicht um den Erhalt des Beines geht, ist man mit operativen Maßnahmen zurückhaltend. In manchen Fällen sind Katheter mit Stents und Ballons das Mittel der Wahl, in anderen Fällen reicht die Medikamentengabe, eine Senkung der Risikofaktoren und das Gehtraining; so empfiehlt das auch die Leitlinie“, führt Prof. Huppert aus.

Therapie abhängig von Länge und Lage

Grundsätzlich werden drei Behandlungsformen unterschieden. Die Basistherapie, d.h. eine Modifizierung der Risikofaktoren, Medikamenteneinnahme und die Verordnung ausreichender körperlicher Bewegung erfolgt unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Weiterhin gibt es zwei Formen der revaskularisierenden Therapie. Dabei können etwa 80 Prozent der Betroffenen über einen Katheter mit Ballons oder Stents und die restlichen 20 Prozent mit einem Bypass oder sonstigen chirurgischen Verfahren in einer offenen Operation behandelt werden. Welches Verfahren gewählt wird, ist auch abhängig davon, in welcher der drei Etagen (aortoiliakal, femoropopliteal, cruro-pedal) sich die Engstelle oder der Verschluss befinden. Dabei gilt die Regel: Je kürzer die Gefäßveränderung ist, umso besser eignet sie sich für eine Katheterbehandlung, bei längerstreckigen Veränderungen ist die Bypassoperation in Betracht zu ziehen. Prof. Huppert: „Man kann grob sagen, dass bei den Beckenschlagadern bei 10 cm die Grenze liegt, ab der es sehr schwierig für den Katheter wird und beim Bein ab ca. 20 cm. Ab dieser Länge sollte unter bestimmten Voraussetzungen besser offen operiert werden, ebenso wie bei bestimmten Regionen, wie zum Beispiel der Leistenbeuge.“ Da dieses Gefäß beim Laufen stark bewegt wird, würde ein dort eingesetzter Stent zuviel bewegt werden und zum Bruch oder auch zum Verschluss neigen.

Patient mit PAVK Stadium IV (nicht heilender Gewebedefekt am Vorfuß....
Patient mit PAVK Stadium IV (nicht heilender Gewebedefekt am Vorfuß. Langstreckiger Verschluss der Femoralarterie und hochgradige langsstreckige Stenosierung der A. tibialis posterior (obere 4 Bilder). Vollständige Rekanalisation der Femoralarterie mit Ballondehnung und Stentimplantation sowie der Unterschenkelarterie mit Ballonangioplastie. Nach 3 Monaten war der Gewebedefekt abgeheilt.

PAVK als Markerkrankheit

Patienten im Stadium III oder IV haben ein fortgeschrittenes Krankheitsbild der kritischen Ischämie und Komorbidiäten. 60 Prozent der Patienten mit einer schweren Durchblutungsstörung am Bein haben oft auch schwerwiegende Gefäßerkrankung an anderen lebenswichtigen Organen. Denn die Arteriosklerose ist eine Systemerkrankung. „Zunächst erkennen wir die PAVK beispielsweise an einem offenen Bein des Patienten, um anschließend auch eine schwere Gefäßerkrankung an den Herzkranzgefäßen oder an der Halsschlagader zu diagnostizieren. Leider haben diese Patienten eine schlechte Lebenserwartung und auch ein hohes Risiko bei operativen Behandlungen. Bei den kritisch Kranken ist es in der Mehrzahl der Fälle von 60-70 Prozent richtig und möglich, mit Kathetern zu behandeln, abhängig von der Qualifikation des behandelnden Arztes und den verfügbaren Instrumenten. Die anderen Patienten werden mit Bypass oder, wenn dies nicht möglich ist, konservativ behandelt“, führt der Institutsdirektor aus.

Gefäßzentren und einzeitige Eingriffe

Im Idealfall, d.h. vor allem in Gefäßzentren, arbeiten der Gefäßchirurg, der interventionelle Radiologe und der Angiologe wie von den Fachgesellschaften empfohlen, zum Wohl des Patienten Hand in Hand. Dann können die schwerkranken Patienten auch von der Hybridtherapie profitieren, bei der in einem Schritt die revaskularisierende Therapie sowohl mit Katheter als auch offen operativ erfolgen kann. Huppert: „Der Patient hat nur einen Eingriff vor sich, alles geschieht sozusagen in einem Rutsch. Gleichzeitig kann so ein Verschluss in der Leistenbeuge operativ ausgeschält werden und eine Engstelle in der Bein- oder Beckenschlagader mit einem Ballon oder Stent geweitet werden.“

Ein Gefäßzentrum hat den großen Vorteil, dass alle Disziplinen den Patienten gemeinsam beurteilen, somit drei Meinungen gehört werden und dann eine ausgewogene Entscheidung getroffen werden kann. So können nicht nur Kompetenz- sondern auch ökonomische Streitigkeiten vermieden werden. Über die Rollenverteilung hat Huppert klare Vorstellungen: Der Angiologe ist dabei klassischerweise der Internist, der sich ganzheitlich um den Kranken kümmert und als Dirigent der Behandlung und Anwalt des Patienten manchmal sogar die Chirurgen und Radiologen als Operateure bremsen sollte.

Auch junge Radiologen mit noch wenig Erfahrung profitieren davon, wenn ein Chirurg im Hintergrund zur Verfügung steht. Wenn es doch mal zu einer Perforation eines Gefäßes kommt, so kann diese an der Beinschlagader noch leicht kontrolliert werden, nicht aber an der Beckenschlagader, dann muss mitunter operiert werden. Radiologe Huppert rät Anfängern daher, sich auf einfache Gefäßveränderungen zu konzentrieren und immer alle notwendigen Geräte bereit zu halten – auch für unvorhergesehene Ereignisse.

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Profil:
Prof. Dr. Peter Huppert hat an der Universität Leipzig das Medizinstudium und die Facharztweiterbildung zum Radiologen absolviert. Nach seiner Promotion und der Anerkennung als Facharzt 1984 war er an der Klinik und Poliklinik für Radiologie der Universität Leipzig tätig. 1988 wechselte er als Oberarzt an die Krankenhäuser des Märkischen Kreises in Lüdenscheid, ein Jahr später ging er zu Prof. Claussen nach Tübingen. Hier erfolgte die Habilitation und die Ernennung zum Leitenden Oberarzt. Seit 1998 ist der gebürtige Weimarer Chefarzt des Institutes für Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin des Klinikums Darmstadt und seit 2004 außerplanmäßiger Professor in Tübingen. Prof. Huppert gehört dem Vorstand der Deutschen Röntgengesellschaft an und ist Präsident des Deutschen Röntgenkongresses 2018. Seine Schwerpunkte liegen auf der Interventionellen, abdominellen und kardiovaskulären Radiologie.

02.11.2016

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