Wege zur Leber

Happy Birthday - drei Jahrzehnte Intervention mit TIPSS

Vor 30 Jahren wurde von einer Freiburger Arbeitsgruppe unter Götz Richter, zu der auch der Entwickler des ballonexpandierbaren Stents, Julio Palmaz, gehörte, der erste TIPSS am Menschen etabliert.

Bericht: Brigitte Dinkloh

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Prof. Dr. Volkmar Nicolas ist Direktor des Instituts für Radiologische Diagnostik, Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin am Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil.

Nach ersten Versuchen an Tieren in den 60er Jahren durch Josef Rösch wurde die Methode der Kurzschlussverbindung in der Leber stetig weiterentwickelt und gilt heute als sicheres Verfahren für Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose. Erfahrene interventionelle Radiologen bieten den transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPSS) in etablierten Leberzentren als Therapie für Patienten mit Pfortaderhochdruck an.

„Der TIPSS ist eine Kurzschlussverbindung zwischen dem Pfortader- und dem Lebervenensystem zur Umgehung des Leberstromgebiets im Sinne eines H-Shunts. Hauptindikation sind Patienten mit einer portalen Hypertension, die nicht mehr konservativ behandelt werden können“, schildert Prof. Dr. Volkmar Nicolas, Direktor des Instituts für Radiologische Diagnostik, Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin am Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil. So machen Patienten mit Hepatitis B und C im fortgeschrittenem Stadium oder solche mit einer Alkoholzirrhose etwa 90 Prozent der Eingriffe aus. Weitere Indikationen sind die sekundäre biliäre Zirrhose, die chronische Autoimmunhepatitis und vor allem bei jüngeren Patienten ein Lebervenenverschluss, das Budd-Chiari-Syndrom. So werden auch schon Kinder mit TIPPS therapiert, um die Zeit bis zur Lebertransplantation zu überbrücken.

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Absolute und relative Kontraindikationen

Das Verfahren hat allerdings auch Limitationen und kann nicht immer angewendet werden; so ist es bei Rechtsherzinsuffizienz kontraindiziert. Aufgrund der vermehrten Rechtsherzbelastung, die eintritt, wenn das Blut aus den Darmvenen bzw. dem Pfortadersystem in den rechten Vorhof gelangt, kann es zur kardialen Dekompensation bis hin zum Rechtsherzversagen kommen. Nicolas empfiehlt daher vorab einen Rechtsherzkatheter, um den Druck in den Pulmonalarterien zu bestimmen. Auch Patienten mit manifester hepatischer Enzephalopathie sind keine Kandidaten für eine TIPSS-Anlage, weil ansonsten toxische Substanzen, wie Ammoniak, die normalerweise durch die Leber geklärt werden, ins Gehirn gelangen und dort zu schweren Schädigungen führen können. Weitere Kontraindikationen sind multiple Leberzysten, die Sepsis, und eine nicht therapierbare Obstruktion der Gallenwege, die ggf. zu einer Infektion des TIPSS führen können.

„Relative Indikationen sind bösartige Tumore der Leber, die sich aufgrund von Hepatitis B oder C entwickeln können, ebenso wie die Pfortaderthrombose und schwere Gerinnungsstörungen. Bei einer Thrombozytopenie lässt sich der Patient durch die Gabe einer Thrombozytentransfusion auf die TIPSS vorbereiten. In all diesen Fällen müssen interdisziplinär je nach Patient Nutzen und Risiken abgewogen werden“, erklärt der Bochumer Radiologe, der inzwischen 500-600 TIPPS durchgeführt hat.

Blindpunktion und gecoverte Stents

Häufig kombinieren wir die Punktion in Richtung Pfortader auch mit einer Ultraschalluntersuchung

Volkmar Nicolas

Das Verfahren selbst ist kein Hexenwerk, aber technisch anspruchsvoll; es bedarf einiger Schulung, wie Nicolas ausführt. Zunächst wird über die rechtseitige Jugularvene am Herzen vorbei die rechte Lebervene sondiert. „In der Regel sind die anatomischen Verhältnisse dort so, dass man eine Blindpunktion machen muss, d.h. wir kennen die ungefähre Stichrichtung, normalerweise anteromedial, und erreichen so den richtigen Punktionsort, der von der Lebervene zur Pfortader aber zwischen 2,5 und 4 cm variieren kann. Da man im Röntgenbild praktisch nichts sieht, muss man sich anderer Hilfsmittel bedienen. Durch ein sogenanntes Lebervenenverschlussportogramm mit Kontrastmittel oder auch mit CO2 gelingt in vielen Fällen eine indirekte retrograde Kontrastierung der Pfortaderäste, die eine Orientierung der Punktionsrichtung und -länge erleichtert. Häufig kombinieren wir die Punktion in Richtung Pfortader auch mit einer Ultraschalluntersuchung; so kann man erkennen, ob der Punktionswinkel der Nadel korrekt verläuft und ggf. die Richtung korrigieren.“ Bei korrekter Lage der Nadel im Pfortaderast wird ein Führungsdraht eingelegt und dann ein Katheter zur direkten Darstellung des Pfortadersystems eingeführt. Prof. Nicolas rät dazu, tunlichst nicht zentral in der Pfortadergabel sondern idealerweise 1 cm lateral davon zu punktieren. Nach der Aufdehnung des Gewebetrakts erfolgt dann die Implantation des Stents.

Was die Prothesen anbelangt, so hat sich in den letzten Jahren einiges getan. Aktuell kommen sogenannte gecoverte Stents zum Einsatz. Sie sind zu zwei Dritteln ummantelt und der kleine, nicht umhüllte Anteil wird im Pfortadersystem platziert. Auf diese Art schient ein kleiner Schlauch die Verbindung der Pfortader bis knapp an die Einmündungsstelle der Lebervenen zur unteren Hohlvene.

Komplikationen

Da die zirrhotisch umgebaute Leber meist relativ klein ist, kommt es in etwa 20-30 Prozent der Fälle dazu, dass die Nadel die Leber oder die Leberkapsel perforiert. Ist die Gerinnung normal, hat dies normalerweise keine Konsequenzen. Nicolas: „Legt man einen Shunt, besteht immer die Möglichkeit, dass die Patienten eine Enzephalopathie entwickeln. Zittern, Merkfähigkeitsstörungen und Schläfrigkeit können Anzeichen dafür sein. In schweren Fällen wird versucht, durch einen zusätzlichen Stent im TIPSS den Blutfluss zu reduzieren, was aber eher selten angewandt wird. Es handelt sich hierbei um eine Komplikation, die auch bei der normalen Leberzirrhose ohne TIPSS auftreten kann.“ Weitere Komplikationen der Leberzirrhose sind Blutungen aus den Speiseröhrenkrampfadern, den Ösophagusvarizen. Patienten mit einer fortgeschrittenen Leberzirrhose entwickeln sehr häufig Bauchwasser, Aszites, das abgeführt werden muss. Durch die Anlage eines TIPSS versucht man, nach insuffizienter medikamentöser Therapie und rezidivierender Abpunktion des Ascites primär eine Abnahme des Aszites zu erreichen, zweitens die Nierenfunktion zu verbessern und in den Fällen mit rezidivierenden Ösophagusvarizen natürlich auch die Speiseröhrenkrampfadern zu embolisieren. „Das ist keine primäre Indikation sondern erst angezeigt, wenn Patienten nach der Endoskopie wiederholt bluten bzw. die Blutung nicht gestillt werden kann; dann besteht die Indikation für einen notfallmäßigen TIPPS“, erklärt der Radiologe.

Relativ häufig kommt es nach der TIPSS zu Einengungen des Stent-Materials, speziell an der Eintrittsstelle in die Lebervene. In der Regel können diese nachdilatiert werden, um die Enge wieder aufzudehnen oder den Shunttrakt zu verlängern. Mit Einführung der gecoverten Stents werden Shuntstenosen in weniger als 5% der Fälle beobachtet. So kann ein Stent heute 12 Jahre und mehr im Patienten verbleiben. In der Regel beträgt die Überlebensrate der Patienten zwischen drei und sechs Jahren.


Profil:

Univ. Prof. Dr. Volkmar Nicolas ist seit Juli 1998 Direktor des Instituts für Diagnostische Radiologie, Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin am Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil in Bochum. Zuvor war er von 1992 bis 1998 leitender Oberarzt der Radiologie am Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf unter Prof. E. Bücheler.


Veranstaltungshinweis:

Do, 9.11.2017, 11:30 – 12:00

TIPSS – State of the Art

Prof. Dr. Volkmar Nicolas, Bochum

Session: Leber-Interventionen (mit TED)

Congress-Saal

10.11.2017

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