Das Ende des Grauschleiers

Anatomische und funktionelle Herzuntersuchung im CT

Vor wenigen Wochen beim RSNA danach gefragt, welchem Verfahren in der kardiologischen Bildgebung die Zukunft gehöre, steht für Prof. Dr. Uwe J. Schöpf fest: „eindeutig der Computertomographie“ und der Direktor Cardiovascular Imaging an der Medizinischen Universität in Charleston, South Carolina, fügt hinzu: „Derzeit versuchen wir, möglichst viele Untersuchungen, die mit MR oder NUM durchgeführt wurden, auf die CT zu übertragen.“

Prof. Dr. Uwe J. Schöpf
Prof. Dr. Uwe J. Schöpf
45-jähriger Mann mit bekannter koronarer Herzerkrankung, Zustand nach...
45-jähriger Mann mit bekannter koronarer Herzerkrankung, Zustand nach Stent-Implantation in der rechten Koronar-Arterie. Die CT-Untersuchung in Dual-Energy-Technik unter Adenosin-Stress zeigt den thrombotischen Verschluss des Ramus interventricularis anterior (a) sowie den offenen Stent in der rechten Koronar-Arterie (b). Der neu aufgetretene Verschluss bewirkt reversible Ischämie der Vorderwand (Pfeile in c, d, e), die mit der Stress-Dual-Energy-CT in vergleichbarer Weise wie mit dem SPECT (d) nachgewiesen werden können, jedoch im Kontext der gesamten thorakalen Anatomie (e).

 Er ist davon überzeugt, dass die CT bald alle Anforderungen an einen „One Stop Shop“ erfüllen wird und dann mit einer einzigen Modalität sowohl strukturelle, anatomische wie auch funktionelle Fragen geklärt werden können.

Zur funktionellen Darstellung der Herzdurchblutung gilt die MR-Diagnostik gemeinhin als internationaler Goldstandard. „Obwohl“, so Schöpf, „diese Methode genau genommen in keinem Land der Welt die dafür am häufigsten durchgeführte Untersuchung ist.“ So werden in den USA – seit zehn Jahren seine neue Heimat – überwiegend nuklearmedizinische Verfahren wie die SPECT genutzt.

Über diese Methoden hinaus, wird es Schöpfs Überzeugung nach aber die CT sein, die sich als einzige nicht-invasive Methode zur Untersuchung der Koronararterien etablieren wird. Und an die One Stop Shop CT Modality wird man alle Aspekte koronarer Herzerkrankungen adressieren. Verengungen oder Verschlüsse der Herzkranzgefäße werden ja längst routinemäßig im CT diagnostiziert, mit dergleichen Modalität ist dann aber auch der myokardiale Blutfluss bestimmbar.

In seiner Klinik ist die Dual-Energy-CT das bevorzugte Verfahren, sowohl zur Beurteilung der Koronararterien oder z.B. der Offenheit von Bypässen als auch des Herzmuskels selbst, vor allem durch die direkte Bestimmung des Blutgehalts im Myokard. Der nur indirekte Nachweis der Herzdurchblutung mit der NUM, die damit einhergehenden falsch-positiven Befunde und unzutreffende Kategorisierungen gehören damit vielleicht bald der Vergangenheit an.

Allerdings bleibt die Notwendigkeit von zwei Untersuchungen zum Nachweis reversibler Ischämie, den stressbedingten Ausfällen in der Durchblutung des Herzmuskels, aber mit nur noch einer Modalität! Auf das erste Ruhe-CT folgt eine weitere Aufnahme, unter (pharmakologisch) induzierter Hyperämie. Die damit assoziierte erhöhte Herzfrequenz bringt die CT zur Beurteilung der Koronararterien zwar an ihre Grenzen, dennoch ermöglicht es die Kontrastmittelinjektion am maximalen Stresspunkt, in der zweiten CT den Herzmuskel unter Stress dezidiert zu beurteilen.
Demzufolge bleibt für Prof. Schöpf die MR das vom ihm bevorzugte Verfahren, wenn es allein gilt, die myokardiale Perfusion zu untersuchen. Sind aber die Koronarien auch von Belang, kann in der CT eben beides zusammen gebracht werden – und das ohne die beim MR gegebene Interpretation von Bildern aufgrund ihrer Intensitätsskalen!

Besonders augenscheinlich wird dies bei der Dual-Energy-CT, die sehr viele Möglichkeiten der Bildrekonstruktion bietet. Mit diesem Verfahren schaut man über die Materialdifferenzierung schlussendlich direkt auf das Jod im Herzmuskel und die wirkliche Zusammensetzung des Herzgewebes wird offensichtlich.
Auch bei der Quantifizierung des Blutflusses ist die CT der MR weit überlegen: Einen exakten, linearen Zusammenhang zwischen der Änderung der Signalintensität und dem realen myokardialen Blutfluss in ml/g Gewebe/min gibt es bei der MR nicht, wohl aber bei der CT – sie wird über die selektive Verteilung des jodhaltigen Kontrastmittels im Herzen quantifizierbar.

Dies wiederum hat große Vorteile, betont Schöpf, z.B. für den Nachweis von Therapieeffekten. Jeder Arzt steht permanent unter Druck, die Effizienz seiner Behandlung zu belegen. Auch unter diesem Gesichtspunkt nimmt die CT einen hohen Stellenwert ein, nicht nur in seinem Institut. Weltweit wird daran gearbeitet, dieses und weitere Potenziale der CT zu heben – in kardiologischen wie auch in radiologischen Arbeitsgruppen.
Für Prof. Schöpf macht dies zugleich klar, dass die CT nicht per se Hoheitsgebiet entweder der Kardiologie oder der Radiologie sein kann, sondern stets die Person mit der größten Erfahrung die Untersuchung durchführen sollte. Bei ihm in Charleston ist es die Radiologie, am Johns Hopkins beispielsweise die Kardiologie. Weltweit wird sicher die Mehrzahl der CT-Geräte von Radiologen betrieben, was die zukünftige starke Beteiligung der Radiologie an modernsten Verfahren der Herz-Bildgebung sichern sollte.

Leider teilen nicht alle Schöpfs Begeisterung für die CT als Methode der Wahl bei koronaren Herzerkrankungen, am wenigsten Krankenkassen: In den USA und in den meisten Zentren in Europa ist diese Fragestellung noch eine Forschungsanwendung. In Asien hingegen wird die CT bereits von den Kassen übernommen, die NUM damit vollkommen ersetzt und in gleicher Weise vergütet. Auch dies ist für Schöpf ein weiterer Initialzünder für „seine“ CT.

 

Im Profil

Aufgewachsen in München studierte Prof. Dr. Uwe J. Schöpfhier Medizin und absolvierte seine Facharztausbildung am Institut für klinische Radiologie der LMU. 2001 verließ er Bayern, im Gepäck sein leidenschaftliches Interesse an kardio-thorakaler Bildgebung und im wahrsten Sinne des Wortes bereits „ausgezeichnete“ Kenntnisse.

Schöpf siedelte an die Ostküste der USA um: Bis 2004 in Massachusetts als Radiologe am „Brigham & Women’s Hospital“ tätig, ist er inzwischen in Charleston Professor für Radiologie, Kardiologie und Kinderheilkunde und Direktor der Cardiovascular Imaging Abteilung der Medizinischen Universität South Carolina, längst ein vielgefragter Spezialist der CT- und MR-Diagnostik – (r)eine Herzensangelegenheit für seine Patienten und ihn.
 

 

05.01.2011

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